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Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice.

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INDICE

INTRODUZIONE

CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

Gestione anestesiologica perioperatoria in chirurgia maxillo-facciale

Maria Teresa Grassano, Virginia Bobbio, Francesca Gerbino, Caterina Iaquinta, Carlo Frangioni (Torino)

CHIRURGIA ORL

Chirurgia ORL–Management anestesiologico negli interventi di microlaringoscopia diretta in sospensione

Angelo Fruncillo, Laura Baccari, Carlo Greco, Fernando Chiumiento (Salerno)

Chirurgia pediatrica ORL–Gestione anestesiologica pediatrica per l’adeno-tonsillectomia

Paolo Finazzi, Lisa Persico, Gianluca Belloni, Chiara Plotti (Brescia)

ERAS

Chirurgia colo-rettale–Il protocollo di Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in chirurgia colo-rettale durante la pandemia da COVID-19: cosa è cambiato?

Duccio Conti, Silvio Cantini, Eleonora Gemmi, Denise Marino,

Rosangela La Sala, Caterina Stera, Alessandro Falsetto, Lorenzo Pandolfini,

Marco Scatizzi, Vittorio Pavoni (Bagno a Ripoli, FI)

Il protocollo di Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) nella chirurgia del colon-retto

Maria Rizzi, Edoardo Liberatore, Costantina Danza (Pescara)

Protocollo ERAS in chirurgia della mammella

Jessica Bastreghi, Brunella Guasconi, Simona Narcisi, Marco Gemma (Milano)

CHIRURGIA GINECOLOGICA

Protocollo anestesiologico taglio cesareo

Carla Aromatario, Carmen Volpe, Cesarina Mincarini (Pescara)

Protocollo anestesiologico per la chirurgia ginecologica

Cesarina Mincarini, Carla Aromatario, Nazareno Donvito (Pescara)

ECO-INTERVENTISTICA

Protocollo anestesiologico nelle procedure di irreversible electroporation (IRE) epatica eco-guidata

Massimiliano Barberio, Gianfranco Viola, Nunzia Farella, Vincenzo De Falco, Fiorentino Fragranza (Napoli)

CHIRURGIA ORTOPEDICA

Gestione anestesiologica in chirurgia protesica di spalla

Stefano Quaini, Stefano Latella (Acqui Terme, AL)

CHIRURGIA ROBOTICA

Gestione anestesiologica del bambino in chirurgia robotica

Carmelo Minardi, Eleonora Bertone, Marinella Astuto (Catania)

Gestione peri-operatoria in chirurgia toracica robotica:

protocollo ERAS di anestesia multimodale

Marco Cavaleri, Francesco Vasile, Marinella Astuto (Catania)

INTRODUZIONE

Disponibile dal 2008, sugammadex è unanimemente considerato la più significativa innovazione in anestesiologia degli ultimi venti anni. Primo ed unico antagonista selettivo dei bloccanti neuromuscolari aminosteroidei (rocuronio e vecuronio), sugammadex è in grado di assicurare, con un peculiare meccanismo di azione (Fig. 1), un reversal rapido, efficace, sicuro, completo e prevedibile. Ne consegue anche una maggiore efficienza della sala operatoria, con notevoli risparmi sui costi e sui tempi delle liste di attesa.

Fig. 1 – Rappresentazione grafica del complesso sugammadex-rocuronio. Sugammadex (host) “cattura”nella sua cavità lipofila il rocuronio (guest), in rapporto molecolare 1:1, mediante un processo di incapsulazione (o chelazione o complessazione o sequestro) per formazione di legami intermolecolari di natura essenzialmente elettrostatica. Sono visibili quasi tutte le otto “code” anioniche, aggiunte alla y-ciclodestrina naturale nella fase di sintesi di sugammadex e che stabilizzano ulteriormente il complesso sovramolecolare.

La progressiva implementazione di sugammadex va rivoluzionando la pratica anestesiologica, concorrendo in maniera significativa a centrare le caratteristiche di un protocollo ideale di anestesia che soddisfi al meglio le esigenze del chirurgo, ma anche quelle più strettamente economiche del management ospedaliero (Tab. I).

Un protocollo ideale di anestesia dovrebbe presentare le seguenti caratteristiche

Facile applicazione

Assicurare un completo controllo delle vie aeree evitando il rischio di aspirazione

Assicurare un’induzione ed un mantenimento “dolci”

Assicurare un campo operatorio privo di movimenti e di secrezioni

Non comportare limitazioni temporali all’operato del chirurgo

Non comportare instabilità emodinamica

Consentire la pratica in sicurezza di metodiche specifiche

Assicurare un risveglio sicuro, privo di tosse, apnea, laringospasmo

Favorire una fase post-operatoria priva di dolore, confortevole e con paziente collaborante

Tab. I – Protocollo ideale di anestesia.

Una mole crescente di evidenze riconosce in sugammadex l’antagonista preferenziale del blocco neuromuscolare aminosteroideo (1) relativamente a:

•le basi molecolari dell’efficacia e della sicurezza di sugammadex (ciclodestrina di sintesi), che di fatto azzera il rischio di curarizzazione residua (PORC, Post Operative Residual Curarization)–a tal proposito vale la pena sottolineare che, sulla base di studi di acceleromiografia, soltanto un TOFr (Train-Of-Four ratio) ≥1 (e non uguale a 0.9) conferma il recupero completo del blocco neuromuscolare (2);

•l’impatto favorevole sull’efficienza del blocco operatorio: riduzione dei tempi e dei costi con incremento della produttività, senza compromettere qualità e sicurezza delle cure;

•la corretta valutazione farmacoeconomica secondo la metodologia dell’Health Technology Assessment – in tal senso, sugammadex si rivela un importante “costo opportunità”: apparentemente un sacrificio economico, in realtà una scelta vantaggiosa o, se si vuole, un investimento proficuo a breve e lungo termine.

Si consideri, inoltre, che l’impatto di sugammadex sulla sicurezza dell’intervento chirurgico va oltre la possibilità di un reversal anestesiologico ottimale alla fine della procedura. Ad esempio, la disponibilità del nuovo antagonista appare necessaria nella gestione di vie aeree difficili prevedibili (can ventilate, cannot intubate) o inattese (cannot ventilate, cannot intubate). Sugammadex, dunque, soddisfa al meglio le esigenze “convergenti” dell’anestesista e del chirurgo, consentendo di mantenere la miorisoluzione alla profondità “richiesta” dall’operatore per tutta la durata dell’intervento grazie alla rassicurante certezza per l’anestesista della disponibilità di un reversal rapido, prevedibile e completo. È quindi significativo che, anche in un Position Paper della Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) (3), siano state sollevate possibili questioni etiche e medico-legali sulla non disponibilità e/o il mancato utilizzo di sugammadex in una realtà quotidiana in cui il rischio PORC, in particolare, resta assolutamente non trascurabile e, di regola, sottostimato.

A conferma del peculiare profilo di efficacia/sicurezza di sugammadex vale la pena citare alcune significative evidenze. La prima è un update anche su aspetti normativi ed impiego clinico dell’innovativo antagonista in Europa (4).

Jahr et al., analizzando anche studi di fase IV (post-marketing), hanno affermato che sugammadex emerge come il reversal ideale per rapidità, efficacia e sicurezza; in particolare, appaiono “non significativi” i timori su possibili eventi avversi, quali alterazioni dei parametri coagulativi, aritmie e reazioni di ipersensibilità. Significativa è anche l’esperienza australiana del Royal Perth Hospital (RPH), dove sugammadex è disponibile dall’inizio del 2011 senza “restrizioni di accesso”. In sintesi dall’introduzione del nuovo antagonista, l’audit interno (valutazione di impatto) ha evidenziato (5):

•il progressivo incremento del riscorso al monitoraggio neuromuscolare: nel 2011 lo utilizzava il 38% degli anestesisti rispetto al 70% attuale;

•il ricorso a sugammadex per il reversal in quasi il 95% dei casi (versus 77% nel 2011);

•una maggiore soddisfazione per quasi il 60% degli anestesisti – da notare che il 45% di coloro che hanno partecipato all’indagine ha affermato che si sarebbe sentito professionalmente inadeguato se sugammadex non fosse stato più disponibile “senza restrizioni” e che un anestesista si sarebbe addirittura rifiutato di operare in un ospedale in cui non avesse potuto “liberamente” utilizzare l’innovativo antagonista.

L’esperienza australiana di fatto conferma il rivoluzionario cambiamento in atto nell’atteggiamento degli operatori e nella loro pratica quotidiana. In realtà, l’implementazione di un presidio medico-chirurgico innovativo trova resistenze non soltanto nei decisori politici, ma anche in chi deve utilizzarlo nei pazienti. Sugammadex non sfugge alla regola.

Mentre il chirurgo non sempre è ben informato o comunque sottostima i vantaggi concreti che può ottenere con sugammadex in termini di gestualità operativa e rapidità d’intervento, un’obiezione di principio degli anestesisti è la mancanza di adeguate evidenze di efficacia e sicurezza nella real life. In tal senso, ancor più dei trials clinici, una convincente risposta alle “remore” di anestesisti e chirurghi sono certamente le esperienze di impiego di sugammadex nella pratica quotidiana. Pertanto si presentano di seguito ulteriori protocolli operativi.

Bibliografia

1.Ledowski T. Sugammadex: what do we know and what do we still need to know? A review of the recent (2013 to 2014) literature. Anaesth Intensive Care. 2015;43(1):14-22.

2.Plaud B, et al. Residual paralysis after emergence from anesthesia. Anesthesiology. 2010; 112(4):1013-22.

3.Della Rocca G, et al. Do we need to use sugammadex at the end of a general anesthesia to reverse the action of neuromuscular bloking agents? Position Paper on Sugammadex use. Minerva Anestesiol. 2013; 79:661-666.

4.Jahr JS, et al. Sugammadex: Scientific Review Including Safety and Efficacy, Update on Regulatory Issues, and Clinical Use in Europe. Am J Ther. 2015; 22(4): 288-97.

5.Ledowski T, et al. Neuromuscular monitoring, muscle relaxant use, and reversal at a tertia-ry teaching hospital 2.5 years after introduction ofsugammadex: changes in opinions and clinical practice. Anesthesiol Res Pract. 2015; 2015:367937.

GESTIONE ANESTESIOLOGICA PERI-OPERATORIA IN CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

Maria Teresa Grassano, Virginia Bobbio, Francesca Gerbino,Caterina Iaquinta, Carlo Frangioni

Ospedale San Giovanni Bosco, Torino

INTRODUZIONE

Tra le fratture della mandibola, il 30% è costituito dalle fratture del condilo mandibolare, causate da traumi diretti da impatto (incidenti stradali, cadute accidentali, violenza interpersonale).

Il trattamento chirurgico può essere effettuato con diversi accessi. Quando è indicato l’accesso sottomandibolare alto (fratture sotto-condilari e del collo basso) nelle fasi iniziali è necessario identificare, con neurostimolazione, i rami terminali del nervo faciale (VII nervo cranico).

In chirurgia maxillo-facciale infatti, e soprattutto durante questo tipo di intervento, una tra le complicanze più temute è la lesione del VII nervo cranico e delle sue diramazioni.

Per facilitare l’approccio chirurgico è necessario, nella gestione anestesiologica, avere un completo controllo sullo stato di miorisoluzione del paziente e valutare attentamente la scelta del curaro più adatto.

Il rocuronio è particolarmente indicato per la chirurgia traumatica maxillo-facciale, a fronte della necessità durante la prima fase chirurgica di alternanza di fasi di curarizzazione e fasi di decurarizzazione.

Anatomia e funzioni del nervo facciale

Il nervo faciale costituisce il VII paio di nervi cranici e comprende due rami distinti: il nervo faciale propriamente detto e il nervo intermedio.

Il nervo faciale propriamente detto è motorio e innerva i muscoli mimici; l’intermedio è sensitivo-motorio e controlla la lacrimazione e le sensazioni gustative dei 2/3 anteriori della lingua.

Le sue ramificazioni a livello mandibolare iniziano dalla ghiandola parotide e si distribuiscono alla muscolatura circostante (muscoli mimici, buccinatore, digastrico, stapedio, stilo-ioideo, orbicolare delle palpebre).

Le procedure chirurgiche a carico della mandibola devono essere rivolte a minimizzare danni iatrogeni del nervo poiché il rischio è estremamente elevato. La lesione più frequente a carico del nervo è costituita da un deficit della funzione motoria con paralisi (immobilità completa dell’emivolto) o paresi (immobilità parziale).

La funzionalità del nervo faciale può essere monitorata tramite sistemi meccanici e sistemi elettromiografici (EMG).

GESTIONE PREOPERATORIA

L’intervento chirurgico di riduzione delle fratture mandibolari è solitamente eseguito in regime di urgenza e può essere concomitante all’evento traumatico o essere posticipato di alcune ore. La condotta anestesiologica preoperatoria prevede:

•anamnesi patologica remota, prossima e farmacologica;

•esame obiettivo di routine;

•esami di laboratorio: emocromo con formula, ematochimici, coagulazione

•esami strumentali: ECG, TC massiccio facciale.

MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO

•Tracciato ECG

•NIBP (non-invasive blood pressure)

•SpO_2, EtCO_2

•Sonda esofagea della temperatura per mantenimento della normotermia

•Entropia/BIS (bispectral index)

•Monitoraggio della trasmissione neuromuscolare (TNM) con controllo della mio-risoluzione ogni 5 minuti.

FASE INTRAOPERATORIA E POST-OPERATORIA

•1-2 accessi venosi 18 G

•Pre-ossigenazione ad alti flussi con FiO_2 100% > 3 minuti

•Intubazione naso-tracheale con NT 6-6,5 nella donna e 7-7,5 nell’uomo

•Premedicazione con midazolam 0,06-0,08 mg/kg (nei pazienti < 60 anni)

•Induzione con: fentanil 2 mcg/kg, propofol 2 mg/kg, rocuronio 0,6 mg/kg

•Protezioni oculari

•Mantenimento: dall’incisione cutanea fino all’approfondimento sul piano osseo, il paziente non deve essere curarizzato, per identificare visivamente e stimolare (con neurostimolatore nervino monouso sterile) i rami del nervo faciale. Per questo motivo, prima dell’incisione, l’anestesista somministra sugammadex 2-4 mg/kg (fino a 16 mg/kg, se somministrato subito dopo il bloccante neuromuscolare) per ottenere un valore al TOFr >0,9. Una volta raggiunto il piano osseo, e fino al termine della riduzione della frattura, il paziente deve essere curarizzato al fine di ridurre il più possibile l’effetto contrastante della contrazione muscolare, per cui si somministra cisatracurio 0,15-0,2 mg/kg e si mantiene la curarizzazione con la somministrazione di cisatracurio in infusione continua 1-2 mcg/kg/min.

•Per la prevenzione della nausea e del vomito post-operatori (PONV), e come anti-edemigeno, si somministrerà desametasone 4-8 mg.

•È preferibile l’utilizzo dell’anestesia totalmente endovenosa (TIVA, total intravenous anaesthesia) per sfruttare l’azione miorisolutiva del propofol e favorire il riallineamento osseo dei monconi di frattura: propofol 2% in infusione continua a 2-6 mg/kg/h in associazione a remifentanil 0,01-0,25 mcg/kg/min.

•Risveglio: sospensione dell’infusione continua di cisatracurio circa 40 minuti prima della fine dell’intervento e decurarizzazione con intrastigmina 40 mcg/kg + atropina 20 mcg/kg fino a TOFr > 0,9.

•Analgesia: starter a fine intervento paracetamolo 1 g + ketorolac trometamina 30 mg o ketoprofene 160 mg. Nel post-operatorio: tramadolo 300 mg + alizapride 100 mg in 500 ml SF a 30 ml/h; rescue dose (se NRS>3) paracetamolo 1 g.

•Nella fase post-operatoria, il paziente deve rimanere sotto osservazione in sala risveglio per almeno 40 minuti, per escludere l’eventualità di una curarizzazione residua post-operatoria (PORC, post-operative residual curarization).

Letture consigliate

•Carron M, Zarantonello F, Tellaroli P, Ori C. Efficacy and safety of sugammadex compared to neostigmine for reversal of neuromuscular blockade: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2016;35:1-12.

•Rebecchi E, Gatti O, Manfrin M, Benazzo M. Monitoraggio intraoperatorio del nervo faciale negli interventi otorinolaringoiatrici. Boll Soc Med Chir Pavia. 2011;124(2):387-92.

•Régloix SB, Grinholtz-Haddad J, Maurin O, et al. Facial nerve monitoring during parotidectomy: a two-center retrospective study. Iran J Otorhinolaryngol. 2016;28(87):255-60.

•Savvas E, Hillmann S, Weiss D, et al. Association between facial nerve monitoring with postoperative facial paralysis in parotidectomy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;142(9):828-33.

•Tuzuner-Oncul AM, Kucukyavuz Z. Prevalence and prediction of difficult intubation in maxillofacial surgery patients. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(8):1652-8.

MANAGEMENT ANESTESIOLOGICO NEGLI INTERVENTI DI MICRO-LARINGOSCOPIA DIRETTA IN SOSPENSIONE

Angelo Fruncillo^1, Laura Baccari^1, Carlo Greco^1, Fernando Chiumiento^2

1 UOC Anestesia e Rianimazione DEA I livello Eboli-Battipaglia-Roccadaspide (SA)

2 Dipartimento di Area Critica ASL Salerno

INTRODUZIONE

La micro-laringoscopia diretta in sospensione (Fig.1), comunemente detta micro-laringoscopia, è una procedura chirurgica otorinolaringoiatrica utile per:

•patologie a carico delle corde vocali di tipo funzionale, non neoplastiche, quali edema, prolasso, nodulo, polipo e cisti;

•patologie neoplastiche, quali discheratosi e carcinomi.

Fig. 1 – Laringoscopia in sospensione.

La micro-laringoscopia è una procedura eseguita in anestesia generale, ha una durata solitamente breve e può essere esclusivamente diagnostica, se viene condotta al fine di eseguire una biopsia a livello della laringe, oppure contemporaneamente diagnostica e terapeutica quando l’intervento permette l’asportazione della neoformazione nella stessa seduta.

Hot topics

•Il tubo endotracheale armato è di calibro inferiore a quello calcolato per età e peso del paziente, al fine di consentire al chirurgo una migliore visione del campo operatorio e una migliore manovrabilità dello strumentario

•La posizione del paziente sul tavolo operatorio è supina con il capo in iperestensione

•Eventuali elementi dentari malmessi sono oggetto di valutazione preoperatoria

•Protezione intraoperatoria della dentatura con supporti dedicati

•Accesso venoso sicuro: durante l’intervento è necessario fare uso di prolunga, perché gli arti superiori vengono posizionati lungo il corpo

•Check-list dei devices per vie aeree difficili

Obiettivi del protocollo

La micro-laringoscopia necessita di curarizzazione profonda durante il breve tempo chirurgico (15-20 minuti circa) e al tempo stesso di un rapido reversal che consenta una dimissibilità del paziente dalla sala operatoria in sicurezza.

Protocollo operativo

Fase preoperatoria: anamnesi generale, valutazione degli esami strumentali, valutazione delle vie aeree

Monitoraggio standard per anestesia generale: ECG, SpO_2, NIBP (Non Invasive Blood Pressure), EtCO_2, BIS (Bispectral Index), monitoraggio neuromuscolare con TOF (Train of Four)

Gestione intraoperatoria

1.Profilassi di nausea e vomito post-operatori (PONV): ondansetron 4 mg + desametasone 4 mg ev

2.Induzione dell’anestesia in modalità TCI (Target Controlled Infusion): propofol 2% secondo modello farmacocinetico Marsh con concentrazione al sito effettore (ES) tra 4 e 5 ɣ/ml, remifentanil secondo modello farmacocinetico Minto con target al sito effettore tra 1 e 3 ng/ml, rocuronio 0,6 mg/kg. → intubazione oro-tracheale (IOT)

3.Mantenimento: propofol 2% a target che mantengano i valori di BIS tra 40 e 50 (target medi tra 2,2 e 3 ɣ/ml). Remifentanil a target da titolare in base alla risposta emodinamica. A 10 minuti dal risveglio paracetamolo 1 g e.v. per il controllo del dolore post-operatorio.

Risveglio: Risoluzione del blocco neuromuscolare con sugammadex 2 mg/kg (se blocco moderato T1-T3) o 4 mg/kg (se blocco profondo TOF=0 e PTC= 1,2) ed estubazione con TOFr ≥ 0,9.

Fase post-operatoria

Valutazione di eventuali eventi avversi, trasferimento in recovery room e trasferimento in reparto dopo circa 20 minuti.

Letture consigliate

•Céruse P, Ltaief-Boudrigua A, Buiret G, et al. Anatomia descrittiva, endoscopica e radiologica della laringe. EMC – Otorinolaringoiatria. 2012;11(3):1-27.

•El Jaouhari SD, Meziane M, Ahtil R, et al. [Role of rocuronium-sugammadex algorithm in suspension direct laryngoscopy]. Pan Afr Med J. 2017;26:232.

•Gourbeix C, Lemoyne de Forges F, et al. Anestesia per chirurgia oncologica oto-rino-laringoiatrica e maxillofacciale. EMC–Anestesia-Rianimazione 2021;26(1):1-7 [Articolo I – 36-618-A-40].

•Klussmann JP, Knoedgen R, Wittekindt C, et al. Complications of suspension laryngoscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002;111(11):972-6.

GESTIONE ANESTESIOLOGICA PEDIATRICA PER L’ADENO-TONSILLECTOMIA

Paolo Finazzi 1, Lisa Persico 2, Gianluca Belloni 2, Chiara Plotti 2

1 U.O. Anestesia e Rianimazione Pediatrica, ASST Spedali Civili di Brescia

2 Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore, Università degli Studi di Brescia

INTRODUZIONE

L’anestesia in ambito pediatrico presenta delle peculiarità che richiedono delle competenze specifiche, soprattutto per alcune tipologie di pazienti e di interventi chirurgici.

Secondo le linee guida stilate da SARNePI (Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana) e SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva) (1), il paziente pediatrico con meno di 3 anni, con importanti comorbidità e dove non vi sia una competenza anestesiologica pediatrica, dovrebbe essere centralizzato in un Hub pediatrico. Spesso però il bambino che deve essere sottoposto a intervento di adeno-tonsillectomia si trova frequentemente anche in ospedali Spoke.

Da qui l’idea di fornire alcune indicazioni e uno spunto per una procedura operativa per l’intervento chirurgico pediatrico con cui più spesso i colleghi possono doversi confrontare.

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

La valutazione anestesiologica (2), come in ogni ambito, dovrebbe essere eseguita in fase di pre-ricovero e quanto più possibile a ridosso dell’intervento stesso. Di seguito verranno elencati i punti a cui prestare particolare attenzione durante l’anamnesi.

Allergie

Indagare in merito alla presenza di allergie a farmaci, lattice e frutti tropicali, con attenzione alla cross-reattività tra questi ultimi ed il lattice.

L’esecuzione di test diagnostici allergologici è indicata qualora, in occasione di un precedente intervento, si sia verificata una reazione grave, caratterizzata da collasso cardiocircolatorio, broncospasmo ed edema, che sia rimasta inspiegata.

Infezioni delle vie aeree superiori

È raccomandato rimandare l’intervento chirurgico in elezione di 2-3 settimane qualora il paziente presenti rinite purulenta, tosse produttiva, coinvolgimento delle basse vie aeree e sintomi generali, come febbre > 38,5°C, cefalea, malessere generale, inappetenza, irritabilità. Eventualmente, introdurre una terapia antibiotica.

Asma

È raccomandato rimandare l’intervento chirurgico in elezione nei pazienti che si presentino con sibili o che abbiano avuto, nelle 6 settimane precedenti, una riacutizzazione della patologia che abbia richiesto un ricovero ospedaliero o una terapia d’emergenza.

Ottimizzazione della terapia nel preoperatorio:

•i badmbini che assumono la terapia solo al bisogno dovrebbero assumere, nei 3-5 giorni precedenti l’intervento, ß2-agonisti per via inalatoria o i farmaci per os;

•i bambini che assumono la terapia quotidianamente dovrebbero continuare con la terapia abituale, con la possibilità di introdurre idrocortisone 1 mg/kg ev, all’induzione o in premedicazione.

Valutazione delle vie aeree

Indagare in merito alla presenza delle seguenti condizioni:

•OSAS (obstructive sleep apnea syndrome) e apnee notturne;

•rumori respiratori e stridore;

•previsione di eventuale intubazione difficile (si veda il documento SIAARTI) (3).

Elettrocardiogramma

Il paziente che presenti un soffio cardiaco deve essere sottoposto ad ECG ed ecocardiogramma qualora:

•abbia meno di 1 anno di vita;

•il soffio cardiaco presenti caratteristiche patologiche;

•vi siano segni e/o sintomi di cardiopatia;

•l’ECG evidenzi segni di ipertrofia ventricolare destra o sinistra.

L’esecuzione di un ECG è inoltre raccomandata nei neonati e nei lattanti fino a 6 mesi d’età, in quanto permette di evidenziare la presenza di disturbi della conduzione indicativi la sindrome del QT lungo e la sindrome di Wolff-Parkinson-White.

In tutti gli altri casi, la richiesta dell’ECG preoperatorio non deve essere routinaria, ma orientata sulla base della clinica.

Esami ematochimici

Essendo un intervento chirurgico in cui il controllo dell’emostasi è fondamentale, riteniamo sia utile un emocromo e un controllo della coagulazione, anche se la loro utilità è un argomento molto dibattuto.

Un prolungamento del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) può mettere in guardia, anche se con bassa specificità e sensibilità, su un misconosciuto disordine della coagulazione. In tal caso, può essere utile richiedere anche un dosaggio dei fattori della coagulazione. Va detto che comunque non vi è un rapporto tra l’alterazione di tale dato e la severità di un eventuale deficit della coagulazione.

Sia che si richiedano tali esami ematochimici o meno, l’aspetto che risulta più determinante dal punto di vista anamnestico è una storia di epistassi, facilità alla comparsa di ematomi o a problemi emorragici in generale (ad eempio, questionario di Watson-Williams).

Digiuno preoperatorio

•2 ore per i liquidi chiari;

•4 ore per il latte materno;

•6 ore per il latte artificiale ed i pasti leggeri.

Materiale informativo

È consigliato fornire ai genitori in sede di visita anestesiologica del materiale informativo, in modo che possa essere visionato con calma nei giorni che precedono il ricovero per l’intervento chirurgico.

GESTIONE ANESTESIOLOGICA

Pre-anestesia

Almeno 30 minuti prima dell’ingresso in sala operatoria premedicazione con midazolam per os (0,5 mg/kg fino ad un massimo di 10 mg) e preparati topici con anestetici locali sui punti di accesso venoso (ad esempio, EMLA).

Favorire l’ingresso in sala operatoria con un genitore che assisterà fino all’induzione dell’anestesia.

Induzione

1.In base all’età ed al grado di collaborazione del bambino, è possibile fare un tentativo di reperimento dell’accesso venoso a paziente sveglio. Qualora ciò non fosse possibile, induzione inalatoria con sevoflurano 4-6%, addizionato a protossido d’azoto 50-70%, se presente.

2.Una volta posizionato l’accesso venoso periferico, si può procedere all’induzione mediante farmaci endovenosi: fentanil 2 mcg/kg e propofol 2-3 mg/kg.

3.Una volta verificata la ventilabilità del paziente ed aver calibrato il TOF, si può procedere alla somministrazione di rocuronio 0,6 mg/kg. In ambito pediatrico, l’uso di succinilcolina è da proscrivere per gli importanti effetti collaterali e il basso profilo di sicurezza.

Intubazione oro-tracheale

A TOF pari a zero, si può procedere all’intubazione.

Per quanto riguarda il calibro del tubo, si può usare la seguente formula:

•tubo cuffiato: (età in anni/4) +3,5.

Mantenimento e risveglio

1.Sevoflurano con MAC 1,0 in associazione a remifentanil in infusione continua (0,2-0,3 mcg/kg/min)

2.A fine intervento e ad emostasi avvenuta, sospendere remifentanil e sevoflurano, procedere allo svuotamento gastrico, alla delicata aspirazione oro-faringea ed al reclutamento alveolare.

3.Controllare la curarizzazione residua mediante TOF: se <0,9, procedere alla somministrazione di sugammadex (2 mg/kg se il blocco è superficiale, 4 mg/kg se profondo), in modo da ottenere TOFr = 100%*.

4.Una volta raggiunti valori di MAC <0,3, è consigliabile passare in ventilazione manuale e verificare la ripresa di un iniziale respiro spontaneo (preferibile, nell’attesa, una ventilazione di supporto o una delicata ventilazione manuale per evitare l’ipercapnia, favorire il wash-out dell’agente alogenato e mantenere gli alveoli aperti).

5.Dopo alcuni atti respiratori spontanei efficaci (>5 ml/kg) a paziente ancora sedato, procedere all’estubazione profonda, preferibilmente al termine della fase inspiratoria, evitando la comparsa di tosse. Nel caso in cui questa si presentasse, valutare l’opportunità di approfondire la sedazione con propofol al dosaggio di 1 mg/kg.

Laringospasmo

La chirurgia delle vie aeree, associata alla presenza di secrezioni, predispone alla comparsa di laringospasmo. Il trattamento consiste nei seguenti passaggi, da effettuare in successione in caso di mancata risoluzione:

1.delicata ventilazione in maschera facciale con FiO_2 100% e applicazione di PEEP (15-20 cmH_2O con valvola APL);

2.rimozioni secrezioni oro-faringee;

3.approfondimento anestesia con sevoflurano o propofol;

4.eventuale curarizzazione e intubazione oro-tracheale.

TERAPIA ANTALGICA (4)

Intraoperatoria:

•Desametasone 0,1 mg/kg (max 20 mg) (efficace nella riduzione del dolore, dell’edema oro-faringeo e del PONV)

•Dose di carico con paracetamolo: 7,5 mg/kg (<10 kg); 15 mg/kg (>10 kg)

•Dose di carico con tramadolo: 1 mg/kg

•Infiltrazione con AL a lunga durata d’azione delle fosse tonsillari: levobupivacaina 0,25%/ropivacaina 0,2% (è controverso l’impiego di FANS per l’aumentato rischio di sanguinamento)

Se dolore acuto in PACU:

•Fentanil: 0,5-1 mcg/kg, titolato all’effetto

In Reparto:

•Paracetamolo 15 mg/kg ogni 6 ore

•Dose rescue: tramadolo 1 mg/kg ogni 8 ore

•Se nausea e vomito post-operatori (PONV): ondanserton 0,1 mg/kg, ogni 8 ore.

Bibliografia

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IL PROTOCOLLO DI ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS) IN CHIRURGIA COLO-RETTALE DURANTE LA PANDEMIA DA COVID-19: COSA È CAMBIATO?

Duccio Conti^1, Silvio Cantini^1, Eleonora Gemmi^1, Denise Marino^1, Rosangela La Sala^1, Caterina Stera^1, Alessandro Falsetto^2, Lorenzo Pandolfini^2, Marco Scatizzi^2, Vittorio Pavoni^1

1 SOC Anestesia e Rianimazione Ospedale Santa Maria Annunziata ASL Toscana Centro, Bagno a Ripoli (FI)

2 SOC Chirurgia Ospedale Santa Maria Annunziata ASL Toscana Centro, Bagno a Ripoli (FI)

INTRODUZIONE

Negli ultimi anni sono stati proposti percorsi di Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), al fine di migliorare la qualità delle cure peri-operatorie e rendere più rapido il recupero funzionale dopo l’intervento. Il percorso ERAS, basato su evidenze scientifiche e sulle migliori pratiche cliniche, prevede un approccio multidisciplinare ed è applicabile alla chirurgia elettiva (1).

La recente letteratura conferma come l’associazione di chirurgia mini-invasiva e protocolli ERAS migliori ulteriormente i risultati attesi in termini di complicanze post-operatorie e durata della degenza, con conseguente riduzione dei costi sanitari (2). Tale modello è sicuramente una delle novità più significative degli ultimi anni, ha richiesto un radicale cambiamento nella gestione peri-operatoria del paziente ed è raccomandato dalle linee guida internazionali e suggerito anche dalla PeriOperative Italian Society (POIS) come nuovo standard peri-operatorio (3).

Il protocollo ERAS è patient-centered, prevede cioè la collaborazione attiva del paziente che acquista così un ruolo centrale all’interno del percorso stesso. Un team multidisciplinare composto da chirurghi, anestesisti, infermieri, nutrizionisti, fisioterapisti e psicologi è fondamentale al fine di gestire in modo ottimale tutte le fasi del percorso, che prevede, per la chirurgia colo-rettale, più di 20 items standardizzati peri-operatori (4).

Malgrado i ben noti benefici dei programmi ERAS, la loro effettiva penetrazione ed aderenza è variabile nei vari Centri. Nella chirurgia colo-rettale numerosi studi hanno evidenziato che l’implementazione del percorso ERAS è associata ad una riduzione della morbidità a 30 giorni e della degenza ospedaliera (5).

Redigere e strutturare un protocollo non è sufficiente a migliorare l’outcome del paziente, ma è fondamentale incrementare l’aderenza agli items al fine di ottenere una riduzione delle complicanze (6). Tutto ciò è diventato assai più complesso se consideriamo che in questo periodo la sanità mondiale sta cercando di fronteggiare una delle più grandi crisi sanitarie di sempre. La pandemia da SARS-CoV-2 ci ha imposto una revisione del percorso ERAS per la chirurgia colo-rettale, attivo presso il nostro Ospedale dal novembre 2018.

Gli items considerati nel percorso sono riportati nella tabella 1.

FASE PREOPERATORIA

Prehabilitation

Incentivare la cessazione del consumo di alcool e fumo e percorso patient blood management nei pazienti anemici

Counselling

multidisciplinare

Adeguata informazione del paziente per ridurre lo stress associato all'intervento e incrementare l'aderenza al protocollo

Valutazione nutrizionale

Valutazione del rischio di malnutrizione (MUST score) ed eventuale dieta preoperatoria

Immunonutrizione

Oral IMPACT 750 ml da 5 giorni prima dell'intervento fino alla dimissione

Digiuno preoperatorio, e integrazione con carico glicidico

6 ore di digiuno da solidi e 2 ore da liquidi chiari, drink da 800 ml di maltodestrine il pomeriggio del giorno prima dell'intervento e 400 ml 2 ore prima dell'intervento

Preparazione intestinale

Limitata alle resezioni del retto con confezionamento di stomia

-

FASE PERIOPERATORIA

Profilassi antimicrobica e preparazione della cute

Cefazolina 2g e metronidazolo 500mg 30-60 min prima dell'incisione chirurgica, sapone alla clorexidina per la disinfezione della cute

Premedicazione

Evitare la sedazione preoperatoria

Analgesia peri-operatoria

Tecniche di analgesia multimodale opioid-sparing: spinale antalgica o TAP block per gli interventi laparoscopici, posizionamento di catetere peridurale per le procedure laparotomiche

Prevenzione dell'ipotermia

Impiego di materasso riscaldato, sistemi ad aria forzata riscaldata tipo bair hugger, scaldaliquidi.

Gestione dei fluidi

Fluidoterapia intraoperatoria di tipo restrittivo:

• 3-5 ml/kg/h in laparoscopia

• 6-7 ml/kg/h in laparotomia

• GDFT per i pazienti ad alto rischio

Prevenzione della PONV

Profilassi con desametasone, droperidolo e ondansetron

Approccio mini-invasivo

Se non presenti controindicazioni, preferire laparoscopia

Drenaggio addominale

Il drenaggio addominale non viene routinariamente posizionato

Sondino naso-gastrico

Rimosso a fine intervento

-

FASE POST-OPERATORIA

Tromboprofilassi

Profilassi meccanica (calze elasto-compressive) fino alla dimissione e mono-somministrazione di LMWH fino a 28 giorni dopo l'intervento

Catetere vescicale

Il catetere viene rimosso in G1 per le procedure sul colon e in G2 per le procedure sul retto

Mobilizzazione precoce

In G0 viene mobilizzato seduto e cammina letto poltrona

In G1 cammina per 2 volte (mattina-pomeriggio)

Rialimentazione precoce

In G0 reintroduzione di liquidi per os e dieta solida la sera

Legenda: GDFT:  goal-directed fluid therapy; TAP block: trasversus abdominal plane block; MUST: the malnutrition universal screening tool; PONV: postoperative nausea and vomiting; LMWH: eparine a basso peso molecolare; G0: giorno intervento chirurgico; G1: prima giornata post-operatoria

-

Tab. I – Protocollo ERAS dell’Ospedale Santa Maria Annunziata, Bagno a Ripoli (FI).

FASE PREOPERATORIA

Criteri di inclusione

Pazienti ASA 1-3, candidati a chirurgia resettiva colo-rettale per patologia benigna o maligna compresi quelli con pregressa infezione da SARS-CoV 2.

Criteri di esclusione

Pazienti ASA 4-5, con malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI), con patologie psichiatriche e neurologiche (ad esempio, demenza). Sono esclusi, inoltre, pazienti sottoposti ad interventi in regime di urgenza, o con ricovero post-operatorio programmato in Terapia Intensiva (TI). Pazienti con infezione da SARS-CoV 2 in atto.

Counselling multidisciplinare

Un’adeguata informazione del paziente del suo percorso peri-operatorio consente di ridurre alcuni dei disagi emotivi associati al ricovero ospedaliero e influisce positivamente sull’outcome (7). Sono previsti incontri settimanali, dove i pazienti arruolati nel protocollo partecipano insieme ai loro caregivers. Durante la riunione, vengono spiegate le finalità del protocollo e tutti i professionisti del team multidisciplinare informano i presenti sul proprio ruolo all’interno del percorso.

COVID-19–Questa fase del protocollo è stata modificata per le norme anti-COVID. Il team multidisciplinare ha creato un video informativo sul percorso ed i suoi obiettivi. Il video è fruibile da parte dei pazienti accedendo ad un link sul sito aziendale.

Valutazione anestesiologica

La visita anestesiologica consente di stimare il rischio complessivo peri-operatorio mediante la valutazione dell’American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA-PS) score e, nei pazienti ad alto rischio, attraverso l’utilizzo del The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP®) Surgical Risk Calculator (SRC) (8); è inoltre ottimizzata la terapia cronica domiciliare e vengono consegnate al paziente istruzioni scritte sulle modalità di sospensione dei farmaci.

Nei pazienti anemici, viene intrapreso un percorso di patient blood management in stretta collaborazione con i medici ematologi del Centro sangue che decideranno il trattamento da effettuare per ottimizzare le riserve ematiche (ferro ev, os, trasfusioni). La presenza di anemia, è una condizione frequente nei pazienti affetti da tumore colo-rettale ed incrementa significativamente la morbilità e la mortalità (9).

COVID-19–Tutti i pazienti eseguono un tampone molecolare naso-faringeo presso la nostra struttura, entro le 48 ore dall’intervento chirurgico. Ciò permette di intercettare eventuali pazienti positivi ma asintomatici e garantisce la sicurezza sia del personale sanitario, sia dei pazienti ricoverati.

Valutazione nutrizionale

In tutti i pazienti viene valutato il rischio nutrizionale, tramite scores specifici come il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) ed in quelli malnutriti viene indicata una dieta personalizzata preoperatoria (10). A tutti i pazienti viene prescritta immunonutrizione con Oral IMPACT 750 ml/die nei 5 giorni che precedono l’intervento chirurgico.

Non vi è alcuna restrizione alimentare fino a 6 ore prima dell’intervento con la possibilità di assumere liquidi chiari fino a 2 ore prima. Tutti i pazienti assumono una bevanda a base di maltodestrine: 4 bricks (800 ml) il pomeriggio prima dell’intervento, 1 brick (200 ml) alle ore 6 la mattina dell’intervento, eventualmente 2 bricks (400 ml) se non si tratta del primo intervento del mattino.

Controllo delle infezioni

La profilassi viene effettuata con cefazolina 2g ev e metronidazolo 500 mg ev, 30 minuti prima dell’incisione chirurgica.

Nessuna preparazione intestinale è praticata di principio. Viene eseguito un rectal washing la sera precedente l’intervento nei pazienti candidati a intervento di emicolectomia sinistra e resezione anteriore del retto alto. I pazienti candidati a resezione anteriore del retto bassa o ultra-bassa, anche nel caso in cui fosse prevista la stomia di protezione, eseguono una preparazione intestinale standard per os.

PERIODO INTRAOPERATORIO

Protocollo chirurgico

In assenza di controindicazioni l’approccio mini-invasivo laparoscopico è quello di scelta. Non vengono posizionati drenaggi addominali di routine.

COVID-19–L’utilizzo di appositi sistemi per l’evacuazione e la filtrazione della CO_2 ha permesso di continuare ad impiegare la tecnica laparoscopica evitando il rischio di aerosolizzazione del virus (11).

Analgesia multimodale

È riconosciuto che un adeguato trattamento del dolore post-operatorio contribuisce significativamente alla riduzione della morbilità peri-operatoria, valutata come incidenza di complicanze post-operatorie, di giornate di degenza e di costi (12). Il controllo del dolore è un aspetto cruciale del programma ERAS ed un approccio multimodale opiod-sparing è fortemente raccomandato, con riduzione degli effetti avversi legati alla somministrazione di oppioidi (13).

In chirurgia laparoscopia è prevista, prima dell’induzione dell’anestesia generale, l’esecuzione di una spinale antalgica a livello L2-L3 o L3-L4 con levobupivacaina 0,5% 1 ml + morfina 0,05-0,1 mg + clonidina 45 mcg – in soluzione fisiologica (SF) con volume tot. max 2,4 ml (14). Qualora la procedura neurassiale sia controindicata, sarà eseguito un transversus abdominis plane (TAP) block ecoguidato con levobupivacaina 0,25% + clonidina 1 mcg /kg 20 ml per lato (15).

Nel periodo post-operatorio viene prescritta terapia ad orario con paracetamolo 1 g x 3/die ev, e ketorolac trometamina 30 mg x 2/die ev per 48 h, associata a patient-controlled analgesia (PCA) endovenosa con morfina 50 mg (dosaggio ridotto del 20% per gli over 75 anni) in 100 ml SF bolo 2 ml, lockout 10 min. od ossicodone 50 mg (dosaggio ridotto del 20% per gli over 75 anni) in 100 ml SF bolo 2 ml, lockout 10 min per 24-48h.

In caso di chirurgia laparotomica prima dell’induzione dell’anestesia viene posizionato un catetere epidurale toracico, a livello T9-T10, T10-T11 o T11-T12 in base al tipo di intervento che verrà utilizzato per una blended anesthesia e per il trattamento antalgico post-operatorio con infusione continua 6-8 ml/h di levobupivacaina 0,125% e sufentanil 0,5 mcg/ml per almeno 24-48 h.

Protocollo anestesiologico

L’utilizzo di protocolli standardizzati ha come obiettivo la riduzione degli effetti avversi dell’anestesia sull’omeostasi sistemica, garantendo il miglioramento della funzionalità gastrointestinale e degli outcomes post-operatori.

MONITORAGGIO INTRAOPERATORIO

È raccomandato da tutte le società scientifiche l’utilizzo del sistema Train Of Four (TOF) per il monitoraggio del blocco neuromuscolare e l’impiego dei sistemi di processed electroencephalography (pEEG) per la gestione della profondità dell’anestesia generale per evitare, in caso di anestesia totalmente endovenosa (TIVA), episodi di awareness e minimizzare la burst suppression che favorisce la comparsa di delirium e/o declino cognitivo, soprattutto nel paziente anziano e fragile (16).

L’utilizzo intraoperatorio del Surgical Pleth Index (SPI) (GE Healthcare) è indicato per monitorare l’equilibrio tra nocicezione/anti-nocicezione e calibrare la titolazione dei farmaci oppioidi (17). È raccomandato, inoltre, il monitoraggio della temperatura corporea tramite sondino naso-faringeo per il mantenimento della temperatura corporea (core >36 C°).

Il nostro protocollo prevede:

•nessuna premedicazione anestesiologica di principio.

•Paracetamolo 1 g ev e pre-warming per almeno 10’ con riscaldamento attivo esterno ad aria forzata (tipo Bair Hugger) in presala.

•Anestesia generale bilanciata con utilizzo di desflurano (MAC 0,8-1) mantenendo valori di entropia tra 40 e 60. Ventilazione in modalità pressione o volume controvllato con tidal volume di 6-8 ml/kg, con miscela aria/O_2 (35/65%) e FR secondo EtCO_2.

•Mantenimento del piano anestesiologico con farmaci short-acting in infusione ev continua (remifentanil, lidocaina).

•Mantenimento della temperatura corporea con metodi di riscaldamento attivo esterno ad aria forzata ed utilizzo di scaldaliquidi.

•Mantenimento della curarizzazione avvalendosi dell’utilizzo del monitoraggio TOF/PTC (Post-Tetanic Count). Viene mantenuto un blocco profondo (TOF=0; PTC≤2) con boli di rocuronio 0,15 mg/kg ev o infusione continua 0,3-0,6 mg/kg/h. Ciò permette una riduzione delle pressioni di insufflazione dello pneumoperitoneo per tutta la durata dell’intervento chirurgico.

•Al termine dell’intervento, reversal con sugammadex a dosaggio 2 mg/kg in caso di blocco moderato TOF > 1 e 4 mg/kg in caso di blocco profondo PTC 1,2 procedendo ad estubazione solo con TOFr ≥0,9 (18).

COVID 19–Anche se sono esclusi dal protocollo pazienti con infezione da SARS-CoV-2 in atto, nelle manovre di intubazione è preferibile l’uso del videolaringoscopio per ridurre il rischio di eventuale contaminazione da droplets e Sequence Rapid Induction (SRI) con bolo di propofol 2-3 mg/kg, rocuronio 0,9-1,2 mg/kg e fentanil 1-2 mcg/kg attraverso una linea venosa periferica (19).

Gestione dei fluidi intraoperatoria

Un near zero fluid balance dovrebbe essere l’obiettivo da perseguire; un bilancio idrico positivo (peso netto >2,5 kg) nell’immediato peri-operatorio, infatti, si associa a mortalità e complicanze maggiori (20).

Il protocollo prevede l’infusione endovenosa di cristalloidi alla velocità di 3-5 ml/kg/h, per la chirurgia laparoscopica, e di 6-7 ml/kg/h, per quella open. Nuove evidenze indicano che una fluidoterapia individualizzata sia in grado di migliorare l’outcome, specialmente in pazienti ad alto rischio (ASA 3 e 4) e in quelli sottoposti a chirurgie maggiori. Si parla di hemodynamic goal directed therapy (HGDT), terapia fluidica mirata su target specifici che consentono l’ottimizzazione dello stroke volume (21).

Per i pazienti ad alto rischio è previsto un approccio fluidico goal directed tramite monitoraggio pressorio invasivo, tipo pressure recording analytical method (PRAM) che permette di rilevare indicatori di fluid responsiveness dinamici quali pulse pressure variation (PPV) e stroke volume variation (SVV). Fluidi aggiuntivi dovranno essere somministrati in caso di perdita ematica > 500 ml e/o emodinamica instabile.

Profilassi di nausea e vomito post-operatori

La nausea ed il vomito post-operatori (PONV) sono una causa di incremento di morbilità post-operatoria e dei tempi di degenza (22). Per ottimizzare la profilassi PONV viene utilizzato l’Apfel score. I pazienti con almeno un fattore di rischio vengono trattati in modo profilattico con due antiemetici (desametasone 4 mg ev dopo l’induzione e droperidolo 0,625 mg ev 30 minuti prima della fine dell’intervento); nei pazienti con 2 o più fattori di rischio viene somministrato anche ondansetron 4 mg ev a fine intervento. In tutti i pazienti, il trattamento con anti-serotoninergici è mantenuto ad orario per 48 h dopo l’intervento chirurgico.

PERIODO POST-OPERATORIO

Nell’immediato post-operatorio il paziente viene ammesso in post-anesthesia care unit (PACU) un’area adiacente alle sale operatorie con elevato indice assistenziale in cui è sempre presente un infermiere di area critica con un rapporto max infermiere/paziente di 1:4. Nella PACU vengono monitorate e registrate le funzioni vitali del paziente, in particolare:

•frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno

•frequenza cardiaca, pressione arteriosa

•stato di coscienza

•temperatura corporea

•bilancio idrico, diuresi, sanguinamenti e drenaggi

•viene effettuata somministrazione terapia anti-emetica e trattamento del dolore (come descritta nel protocollo anestesiologico)

•a 2 h dalla fine intervento il paziente viene posizionato seduto sul letto e iniziata idratazione per os

COVID-19–Nonostante l’ingente necessità di risorse sanitarie durante l’ultimo anno per fronteggiare la pandemia abbiamo ritenuto fondamentale, quando possibile, mantenere attiva la PACU, riconoscendone la fondamentale importanza nel garantire elevata aderenza agli items post-operatori.

Tromboprofilassi

Tutti i pazienti considerato l’elevato rischio di tromboembolismo venoso devono ricevere una profilassi che deve essere individualizzata sia mediante strategie meccaniche che farmacologiche o entrambe (23). Il protocollo prevede la profilassi con eparine a basso peso molecolare (LMWH) in mono-somministrazione giornaliera fino a 28 giorni dopo l’intervento chirurgico.

Fluidoterapia post-operatoria

La gestione post-operatoria dei fluidi deve prevenire il fluid overload, che generando edema interstiziale può impattare negativamente sulla tenuta dell’anastomosi chirurgica. Una precoce reintroduzione fluidica orale immediatamente dopo l’intervento è sicura senza incrementare il rischio di deiscenza. La somministrazione di fluidi endovenosi dovrebbe essere limitata e sospesa il prima possibile (24).

Il nostro protocollo prevede che il paziente inizi ad introdurre liquidi chiari per os a 2 ore dal termine dell’intervento chirurgico. Qualora vi sia la comparsa di ipotensione e/o oliguria, è indicata la somministrazione di un bolo di cristalloidi di 250 ml, e in caso di persistenza del quadro clinico viene istituita una fluidoterapia endovenosa continua di 1 ml/kg/h.

Sondino naso-gastrico

Una recente metanalisi su 3.694 pazienti sottoposti a laparotomia elettiva per diversi tipi di chirurgia ha evidenziato un elevato numero di complicanze come atelettasie, febbre e polmoniti, ed un ritardo nella ripresa dell’alimentazione orale nei pazienti portatori di sondino rispetto a quelli senza. Inoltre, in questi pazienti non si riscontrava una riduzione delle deiscenze anastomotiche, delle ernie di parete e dei giorni di degenza (25).

Nel nostro protocollo è prevista la rimozione del sondino naso-gastrico al termine dell’intervento chirurgico.

Mobilizzazione precoce

Oggi la mobilizzazione precoce rappresenta uno dei cardini del trattamento in quanto riduce l’insorgenza di complicanze post-operatorie. Molti vantaggi derivano dalla mobilizzazione del paziente come la prevenzione della comparsa dell’esaurimento muscolare, la minor frequenza di complicanze respiratorie, la ridotta percentuale di complicanze tromboemboliche, la riduzione dell’alterazione dell’umore e di delirium (5,26).

I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico la mattina sono mobilizzati in poltrona nel tardo pomeriggio (G0). In prima giornata post-operatoria, è prevista la mobilizzazione letto-poltrona e i pazienti sono incentivati a camminare in reparto per almeno 2 volte (mattina/pomeriggio) (G1).

Catetere vescicale

La durata della cateterizzazione è direttamente correlata con il rischio di infezione del tratto urinario. Infatti, il catetere vescicale è associato ad un incremento della mortalità per sepsi e della durata della degenza ospedaliera (27). Secondo le più recenti linee guida dell’ERAS Society, la cateterizzazione vescicale è consigliata per 1-3 giorni post-intervento, durata che va individualizzata in base ai fattori di rischio per ritenzione urinaria come sesso maschile, analgesia peridurale e chirurgia pelvica.

Il nostro protocollo prevede la rimozione del catetere vescicale in prima giornata post-operatoria. Il catetere viene mantenuto in sede in caso di oligoanuria (diuresi < 500 ml/24 h) o pazienti sottoposti a resezione anteriore con anastomosi extraperitoneale (rimozione in 2ª giornata).

CRITERI DI DIMISSIONE

Devono essere contemporaneamente presenti le seguenti condizioni: adeguata alimentazione orale, ripresa della funzione intestinale, controllo del dolore con analgesici per os, autonomia motoria e nelle cure igieniche personali e non evidenza clinica/laboratoristica di complicanze post-operatorie.

Il secondo ed il quarto giorno dopo la dimissione, il paziente viene contattato telefonicamente dall’infermiere di reparto che sottopone allo stesso un questionario di valutazione sullo stato clinico, in modo da poter intercettare precocemente possibili complicanze.

Audit

Lo svolgimento di audit frequenti può migliorare l’aderenza ai programmi ERAS. Gli audit devono svolgersi in presenza del gruppo di lavoro e dei rappresentanti dell’amministrazione ospedaliera. Nella fase preparatoria deve essere individuata la figura del team leader, che deve essere dotato di esperienza, sia in campo clinico che gestionale. Durante l’audit vengono presentati i risultati ed analizzate le criticità insorte. Vengono stabiliti infine gli obiettivi per l’implementazione del percorso, anche attraverso report scritti.

Nel nostro presidio ospedaliero, oltre ad audit a cadenza semestrale sono stati programmati corsi di aggiornamento periodici rivolti al personale medico e infermieristico.

COVID 19–Con la pandemia non è stato possibile effettuare audit in presenza; si stanno organizzando webinar di aggiornamento rivolti a personale medico ed infermieristico.

CONCLUSIONI

La pandemia da SARS-CoV-2 ha avuto un notevole impatto sul sistema sanitario con una profonda riorganizzazione dell’attività ospedaliera, compresa quella chirurgica.

Per quanto riguarda il percorso ERAS, è stato necessario modificare alcune pratiche cliniche. Questo ha permesso di sottoporre i pazienti oncologici, potenzialmente più vulnerabili al COVID-19, ad intervento chirurgico nel più breve tempo possibile, garantendo la massima sicurezza ed al contempo un’adeguata aderenza al percorso.

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27.Holroyd-Leduc JM, Sen S, Bertenthal D, et al. The relationship of indwelling urinary catheters to death, length of hospital stay, functional decline, and nursing home admission in hospitalized older medical patients. J Am Geriatr Soc. 2007;55(2):227-33.

IL PROTOCOLLO DI ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS) NELLA CHIRURGIA DEL COLON-RETTO

Maria Rizzi, Edoardo Liberatore, Costantina Danza

UOSD Gestione del Blocco Operatorio, Responsabile Maria Rizzi, P.O. Santo Spirito, Pescara

INTRODUZIONE

Le patologie maligne e benigne del colon-retto hanno una un’ampia caratterizzazione epidemiologica e, in particolare, il carcinoma del colon-retto rappresenta in Italia in assoluto la patologia di riscontro più frequente (13% dei nuovi tumori diagnosticati per anno in entrambi i sessi), secondo i dati AIOM 2017.

Il trattamento chirurgico, che ne rappresenta ancor oggi la gestione fondamentale, è caratterizzato da degenze medie di 8-9 giorni per la chirurgia open e di 5-6 giorni per quella laparoscopica, alti costi complessivi ed un tasso di infezioni di circa il 20%. Durante il ricovero il dolore post-operatorio, la nausea ed il vomito rappresentano problemi clinici rilevanti. Inoltre dopo la dimissione almeno il 35% dei pazienti ha bisogno di un nuovo ricovero.

Con lo scopo di migliorare l’outcome di questi pazienti, a partire dagli anni ‘90 sono stati introdotti protocolli di ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), noti anche come ERPs, Enhanced Recovery Proctocols o chirurgia Fast Track, basati sull’assunto che l’introduzione di un bundle di misure e pratiche standardizzate nel perioperatorio (fase di preospedalizzazione, preoperatoria e post-operatoria) ne potesse migliorare l’esito clinico, diminuire il discomfort perioperatorio ed il tasso di complicanze post-operatorie, favorendo un più rapido ritorno alla vita sociale e lavorativa.

Tali misure prevedono l’abolizione di nausea, vomito e dolore post-operatori, la rapida ripresa della funzione intestinale, la rapida guarigione della ferita chirurgica ed una dimissione precoce del paziente. Le review e le metanalisi sempre più numerose in letteratura negli ultimi anni hanno confermato questa ipotesi, documentando che l’adozione sistematica di ERPs (analgesia senza oppiacei, rimozione del sondino naso-gastrico al termine dell’intervento chirurgico, mobilizzazione e rialimentazione precoci, sospensione rapide della fluidoterapia endovenosa, rimozione precoce del catetere epidurale e vescicale) determina una riduzione complessiva del tasso di complicanze e della durata del ricovero, riduce i costi sanitari, aumenta la soddisfazione del paziente, sia in chirurgia laparoscopica che open. Consapevoli degli importanti risvolti clinici, assistenziali ed economici che tale problematica riveste, presso l’ASL di Pescara, Presidio Ospedaliero “Spirito Santo”, è stato costituito un gruppo di studio per l’ERAS volto ad approfondire questo argomento clinico, al fine di creare un PDTA per la chirurgia colo-rettale che coinvolga trasversalmente numerose figure professionali mediche ed infermieristiche lungo il precorso che segue il paziente dalla diagnosi (fase pre-ricovero), al trattamento (intervento chirurgico), alla fase post-operatoria.

OBIETTIVO

L’obiettivo di questo protocollo è fornire al paziente un PDTA, realizzato da chirurghi e anestesisti, con l’obiettivo di creare una metodologia di lavoro multidisciplinare che parta dall’analisi critica della letteratura esistente, con particolare riferimento alle linee guida basate sull’evidenza, identifichi le criticità, contestualizzi il sapere scientifico ed i protocolli riconosciuti a livello internazionale nella nostra realtà lavorativa, sfrutti al meglio le potenzialità già a disposizione dell’Azienda. In particolare, il PDTA coinvolge il personale medico ed infermieristico e le figure del nutrizionista e del fisioterapista, indispensabili per la messa in campo del progetto.

FINALITÀ

Lo scopo principale è avere a disposizione un documento operativo aziendale volto all’ottimizzazione dei risultati della chirurgia colo-rettale, in particolare per la patologia oncologica elettiva, applicabile anche alla patologia infiammatoria e benigna, da cui dovrebbe risultare un miglioramento dei processi assistenziali che corrisponda ad un miglioramento globale degli esiti. La finalità dell’aderenza al protocollo implica un impegno multidisciplinare nell’implementazione delle conoscenze che andranno, nel tempo, sottoposte a periodiche verifiche ed aggiornamenti attraverso audit clinici e corsi di aggiornamento.

MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ

Gli attori principali del protocollo sono:

•Il paziente ed i familiari

•Lo staff chirurgico

•Lo staff anestesiologico

•Lo staff infermieristico del pre-ricovero

•Lo staff infermieristico del reparto di Chirurgia Generale e d’Urgenza

•Il nutrizionista

•Il fisioterapista

La descrizione delle attività e la responsabilità di ciascuno sono riportate nella matrice nella pagina successiva.

Criteri di inclusione

Il protocollo ERAS trova applicazione per tutti i pazienti candidati a chirurgia resettiva colo-rettale per patologia benigna o maligna, sia con approccio open che laparoscopico.

Per i pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali (IBD, inflammatory bowel disease), si considerano arruolabili unicamente i candidati a resezione ileo-cecale, colectomia totale con pouch o resezione sec. Hartmann.

Per le procedure eseguite in urgenza, verranno valutati, di volta in volta, gli items che sarà opportuno ovvero possibile applicare.

Criteri di esclusione

•ASA-5

•Rifiuto del paziente

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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

Counselling preoperatorio

È opportuno che il counselling avvenga con sufficiente anticipo rispetto alla data prevista del ricovero per l’intervento: il programma può essere avviato già al momento dell’arruolamento del paziente alla chirurgia (generalmente 4 settimane prima dell’intervento).

Il programma di ERAS dovrà essere illustrato al paziente allo scopo di favorire la sua compliance al protocollo condividendone gli obiettivi e motivandolo ad aderire al percorso delineato. A tal fine, risulta utile il coinvolgimento dei familiari che parteciperanno al colloquio preoperatorio e assisteranno il paziente sia durante la degenza, sia una volta rientrato al domicilio.

Se possibile, si dovrà prevedere un momento di incontro tra il paziente e il team multidisciplinare (chirurgo, anestesista e staff infermieristico).

In questa fase il paziente va valutato nella sua globalità in base all’anamnesi ed alla storia personale; qualora indicato, si deciderà se richiedere le consulenze specialistiche preoperatorie.

Indicazione al trattamento neoadiuvante

[NCCN guidelines version 1.2017 rectal-cancer - linee guida disponibili presso:https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/rectal-patient.pdf

Negli stadi II e III operabili con intento curativo è indicata la terapia integrata: nCRT + TME + AdCT-chemioterapia e/o radioterapia adiuvante e neoadiuvante + escissione chirurgica.

Valutazione della funzionalità respiratoria

Qualora il paziente presenti un’anamnesi positiva per patologia respiratoria severa (BPCO, asma, cuore polmonare cronico, sindrome delle apnee notturne), è indicato richiedere una valutazione clinico-strumentale della funzionalità respiratoria (spirometria 6MWT); inoltre, va posta particolare attenzione ai pazienti facenti parte di categorie a rischio di sviluppo di complicanze post-operatorie (per esempio, forti fumatori e obesi), al fine di poterli indirizzare ad un trattamento fisioterapico personalizzato pre- e post-operatorio.

Valutazione cardiologica

Gli obiettivi della consulenza cardiologica sono:

•accertare la presenza, il tipo e la durata di un’eventuale cardiopatia

•verificare la terapia in atto e la sua efficacia

•stabilire la natura e la corretta funzionalità di eventuali strumenti di sostegno dell’attività cardiaca (pacemaker, defibrillatori impiantabili) e fornire le adatte informazioni sulla gestione perioperatoria di questi ausili

•suggerire una strategia farmacologica cardio-specifica di preparazione all’intervento

Per la valutazione cardiologica si fa riferimento alle Linee Guida 2014 ACC/AHA: Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery.

Valutazione dell’assetto dell’emoglobina

Valutare emocromo: se in paziente maschio Hb<13, in paziente femmina Hb<12 prescrivere esami per transferrinemia, sideremia, ferritinemia, dosaggio acido folico e vitamina B12 ed inviare per consulenza al Centro Trasfusionale presso Ambulatorio del PBM.

Preospedalizzazione

Dalla prima visita, il paziente viene avviato al Day Hospital chirurgico che si occupa della preospedalizzazione; qui lo staff infermieristico provvederà ad:

•effettuare la valutazione dei bisogni del paziente (incluso lo stato nutrizionale) e dei familiari, che avviene attraverso la compilazione di uno specifico modulo nella cartella infermieristica;

•informare il paziente sull’organizzazione del reparto, sul personale operante e sui presidi necessari;

•informare il paziente sulla preparazione (eventuale preparazione intestinale, alimentazione, assunzione degli integratori, programma motorio) e sulla gestione del dolore e di eventuale nausea/vomito post-operatori.

Dal team, vengono indicate al paziente le strategie di prehabilitation.

Strategie di prehabilitation

•Astensione dal fumo

•Astensione completa dall’alcool

•Attività fisica quotidiana:

– 30 min di camminata/die

– Utilizzo del device respiratorio (15 ripetizioni 3 volte\die)

•Valutazione dello stato nutrizionale e prescrizioni dietetiche:

– Deve essere eseguita una valutazione preoperatoria dello stato nutrizionale, preferibilmente utilizzando il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). (vedi Appendice 1 - MUST; Appendice 2 - Punteggio IMC; Appendice 3 - Punteggio del calo di peso)

– Viene fatta la prescrizione dietetica:

– dieta povera di fibre nei 5 giorni prima dell’intervento;

– per tutti i pazienti è indicata la somministrazione preoperatoria di immuno-nutrizione (Oral IMPACT 750 ml/die cioè 3 bricks) per 5-7 giorni prima dell’intervento);

– per soggetti con calo patologico di peso o iponutriti, la dieta nel preoperatorio può essere integrata per 7-14 giorni con bevande o barrette proteiche a prevalente composizione di proteine del siero del latte + cisteina + glutatione;

– l’assunzione degli integratori è da preferirsi entro 1h dall’esercizio fisico raccomandato. Nei pazienti che dovessero eseguire una preparazione colica per os, è opportuno garantire un adeguato apporto calorico e proteico mediante l’assunzione di integratori;

– nei pazienti con score MUST ≥ 2 è indicata valutazione del nutrizionista;

– la malnutrizione severa, non trattabile adeguatamente con integrazione orale o enterale, può giovarsi di nutrizione parenterale per 7-10 giorni.

Pre-operatorio (una settimana prima dell’intervento)

Visita anestesiologica pre-operatoria

Il paziente esegue la visita anestesiologica, entro una settimana prima dell’intervento. L’anestesista farà il punto della situazione con il paziente, accertandosi che abbia compiuto il suo percorso di preparazione fino a quel momento e valutandone le condizioni attuali. Inoltre, anestesista ed infermieri dell’ambulatorio di anestesia e del DH chirurgico si accerteranno che il paziente abbia ben chiare le raccomandazioni che riguardano il preoperatorio degli ultimi 3-5 giorni pre-intervento.

Anestesista e chirurgo informano il paziente sulle procedure operatorie di relativa competenza, ottenendo il consenso informato.

Assunzione di cibo e liquidi

È raccomandata:

•l’assunzione di cibo fino a 6 ore prima dell’intervento con la possibilità di assumere liquidi chiari fino a 2 ore prima dell’intervento.

•la somministrazione di carico glucidico: somministrazione di bevanda a base di maltodestrine e priva di lipidi, lattosio, fibre e glutine (Nutricia preOp, 800 cc la sera precedente l’intervento e 400 cc 2-3 ore prima dell’intervento), poi digiuno. La bevanda va assunta possibilmente fresca, non a temperatura ambiente. L’assunzione della bevanda a base di maltodestrine non è controindicata nel paziente diabetico.

Profilassi anti-trombotica

La chirurgia oncologica addominale ha un fattore di rischio elevato per il tromboembolismo venoso (TEV) per cui si ritiene opportuno adottare un protocollo che preveda la profilassi anti-trombotica per almeno 4 settimane con posologia normalmente in uso. Nella patologia benigna, i fenomeni infiammatori cronici potrebbero essere alla base di un incremento del rischio ponderato di TEV. Per questo motivo si ritiene opportuno estendere la profilassi anti-trombotica anche alla chirurgia non oncologica, con una riduzione dei tempi di terapia. È inoltre raccomandato l’uso di calze elastiche a compressione graduale, in grado di fornire un ulteriore vantaggio in combinazione con le tecniche precedentemente descritte.

Profilassi antibiotica

È raccomandata la profilassi antibiotica orale preoperatoria + endovenosa perioperatoria:

•rifaximina, 1cpr x 2 per 7 giorni prima dell’intervento

•ertapenem, 1 g prima dell’incisione (salvo specifiche controindicazioni)

Preparazione colica

Nessuna preparazione di principio.

Rectal-washing la sera precedente l’intervento per i pazienti candidati a colectomia sinistra e resezione anteriore del retto alto.

I pazienti candidati a resezione anteriore del retto bassa o ultra-bassa, anche nel caso in cui sia previsto il confezionamento di una stomia di protezione, eseguono una preparazione colica standard per os secondo le abitudini del team.

Pazienti in trattamento anti-aggregante per profilassi primaria o secondaria

I pazienti in trattamento con anti-aggreganti andranno avviati a consulenza cardiologica al fine di valutare l’opportunità o meno della sospensione del trattamento in ragione del rischio atteso, emorragico e trombotico.

Pazienti in TAO od in trattamento con NAO

I pazienti in terapia anticoagulante orale (TAO) od in trattamento con nuovi anticoagulanti orali (NAO) andranno indirizzati al Centro Emostasi e Trombosi, al fine di valutare la sospensione e/o terapia sostitutiva in ragione del rischio atteso, trombotico ed emorragico.

MANAGEMENT INTRAOPERATORIO

Protocollo anestesiologico

Nessuna pre-anestesia di principio, eventualmente benzodiazepine short-acting (midazolam ev)

In chirurgia laparotomica (LPT), è auspicabile il posizionamento di un catetere epidurale (T7-T8 nelle colectomie sinistre; T6-T7 nella colectomia destra) prima dell’induzione dell’anestesia generale.

Qualora non venga posizionato il catetere peridurale, favorire regimi ORA (opioid-reduced anaesthesia) e/o OFA (opioid-free analgesia).

In chirurgia laparoscopica (LPS), il posizionamento del catetere epidurale non è il gold standard ed è a discrezione dell’anestesista in casi selezionati.

Il monitoraggio standard deve comprendere BIS (evitare deep anaesthesia per la prevenzione del delirio post-operatorio e delle alterazioni del sonno, soprattutto nei pazienti anziani) e TOF (è raccomandata la curarizzazione profonda con TOF 0, PTC 1-2 per la chirurgia LPS); preferibilmente monitoraggio emodinamico con Vigileo o EV1000: non invasivo negli ASA 1-2, invasivo negli ASA 3-4, per realizzare fluidoterapia con GDTF (goal directed fluid therapy).

È preferibile un doppio accesso venoso periferico (di cui uno, possibilmente, a lunga permanenza tipo Powerglide). Il CVC non è indicato di routine.

Si esegue anestesia generale TIVA o bilanciata (+ eventuale anestesia loco-regionale epidurale), induzione e mantenimento preferibilmente con farmaci short-acting (propofol, remifentanil; se alogenati, preferibilmente desflurano) e curarizzazione profonda (TOF 0, PTC 1-2) per la chirurgia laparoscopica: somministrare rocuronio in boli o in infusione continua (i.c.) e antagonizzazione con sugammadex sec. monitoraggio neuromuscolare per prevenzione sindrome PORC (post-operative residual curarization).

•Intubazione oro-tracheale ventilazione IPPV con aria/O_2 (35/65%), ventilazione protettiva e, se indicate, manovre di reclutamento

•Posizionare il sondino per l’aspirazione gastrica dalla bocca o dal naso (quando non è prevista la rimozione a fine intervento)

•Idratazione intraoperatoria restrittiva: max 5ml/kg/h di soluzioni cristalloidi; meglio fluidoterapia individualizzata con monitoraggio emodinamico: 1-2 ml/kg + fluid-challenge 2-3 ml/kg sec. GDTF)

Mantenere una diuresi intraoperatoria di almeno 0,5-1ml/kg/h (durante PNP → oliguria permissiva)

•Prevenzione dell’ipotermia e costante monitoraggio della temperatura corporea

L’analgesia intraoperatoria è raccomandata in modalità multimodale con obiettivo di ORA od ovvero di tecniche che riducano il consumo di oppioidi intra e post-operatori. In questo setting, le opzioni farmacologiche validate dalla letteratura sono:

•Morfina, almeno 30’ prima del termine dell’intervento; somministrare un’unica dose-carico intraoperatoria di 0,05-0,15 mg/kg ev + ketorolac 30 mg + paracetamolo 1 g ev, a seconda dell’età, delle comorbidità del paziente e dell’integrazione di questa somministrazione con gli altri punti

•Clonidina 0,2-0,5 mcg/kg/h durante l’intervento

•Lidocaina 1,5 mg/kg bolo prima dell’incisione, seguito da i.c. 2 mg/kg/h

•Magnesio solfato ev in i.c. 10 mg/kg/h

•Ketamina ev bolo 0,35 mg /kg (range 0,1/0.5 mg/kg) seguito da i.c. di 0,2 mg/kg/h (range 0,1-0,6 mg/kg/h) durante l’intervento. La ketamina può essere utilizzata ai dosaggi superiori in alternativa al remifentanil nei pazienti con dipendenza o tolleranza da oppioidi.

•Desametasone 4-8 mg prima dell’induzione dell’anestesia

•Gabapentin 300 mg per os prima dell’intervento

Le opzioni di analgesia numerate possono integrarsi a seconda delle caratteristiche del paziente, del tipo di chirurgia, della durata e dell’invasività dell’intervento. In ogni caso è raccomandato infiltrare l’incisione della laparotomia, oppure in chirurgia LPS infiltrare i siti d’inserzione dei trocars prima del posizionamento e, alla chiusura, l’incisione di servizio con levobupivacaina 0,5%. Inoltre, in chirurgia LPT è consigliato il posizionamento di cateterino per infusione continua della ferita chirurgica con AL.

Le tecniche di anestesia loco-regionale (ALR) utilizzabili per la chirurgia del colon-retto sono numerose e fondamentali in una visione ORA/OFA. Possono essere divise in: centrali, paracentrali, di parete. I blocchi centrali e paracentrali [per esempio, peridurale, erector spinae plane (ESP) block, infiltrazione nel quadrato dei lombi] bloccano il dolore viscerale, i blocchi di parete (per esempio il transversus abdominis plane - TAP - block, etc.) bloccano solo la componente somatica.

•Se è posizionato il catetere peridurale: dose test di verifica (lidocaina 20 mg) per analgesia post-operatoria: bolo intra-operatorio circa 45’ prima del risveglio con anestesia locale ± oppioide (ad esempio levobupivacaina 0,1-0,15% 10-15 ml eventualmente associato a fentanil 50-100 mcg oppure sufentanil 3-5 mcg)

•Profilassi emesi multimodale:

•Apfel score = 2: ondasentron 4mg + droperidolo 0,25 mg (intraoperatorio)

•Apfel score ≥3: ondasentron 4mg + droperidolo 0,25 mg (intraoperatorio) + desametasone 4mg prima dell’induzione dell’anestesia; preferire TIVA

È raccomandata la rimozione del sondino naso-gastrico al risveglio.

L’indicazione all’eventuale riposizionamento nel post-operatorio è rappresentata dalla persistenza del vomito malgrado adeguata terapia farmacologica multimodale.

Tecnica chirurgica

Resezione colica o colo-rettale secondo tecnica standard, open, laparoscopica o robotica. L’approccio mini-invasivo laparoscopico/robotico è preferibile dove vi sia indicazione ed adeguata esperienza da parte degli operatori.

Durante la procedura chirurgica si raccomanda:

•Posizionamento del paziente:

– posizionare le braccia del paziente lungo il corpo, assicurandole al tavolo operatorio tramite telo da un lato e reggipolso dal lato controlaterale rispetto al primo operatore;

– utilizzare sempre l’archetto morbido;

– nel caso di resezioni coliche di sinistra o di resezioni del retto, assicurare il paziente al tavolo operatorio tramite materassino antiscivolo o reggispalle.

•Preparazione della sala:

– prevedere un kit base di ferri operatori sterili da utilizzare solo nella fase conclusiva della procedura chirurgica per chiudere le incisioni di parete.

•Tecnica:

– infiltrare con anestetico locale il sito di introduzione dei trocars prima dell’incisione chirurgica;

– usare incisioni chirurgiche di preferenza trasversali. In chirurgia laparoscopica, la mini-laparotomia per l’estrazione del pezzo operatorio viene realizzata di preferenza in sede sovrapubica (incisione di Pfannenstiel);

– astenersi dall’uso routinario dei drenaggi salvo anastomosi extraperitoneale, anche con stomia di protezione.

Qualora il chirurgo ritenesse opportuno posizionare il drenaggio, dovrebbe specificarne la motivazione fra le seguenti:

•aumentato rischio di deiscenza (per contaminazione intraoperatoria, inadeguata vascolarizzazione, livello dell’anastomosi, positività della prova pneumatica, motivi tecnici legati alla sutura, comorbidità del paziente, etc.);

•aumentato rischio di sanguinamento;

•di principio.

Si raccomanda comunque la rimozione del drenaggio a 48 ore dall’intervento chirurgico e comunque ad avvenuta canalizzazione per i gas.

•Estrarre il pezzo operatorio sempre in endo-bag o tramite incisioni con dispositivi di protezione di parete, al fine di ridurre i rischi di contaminazione e/o disseminazione cellulare neoplastica.

•Cambiare i guanti e di camici utilizzati dagli operatori dopo il confezionamento dell’anastomosi.

Dimissione dalla sala operatoria

L’anestesista verifica le condizioni generali del paziente e lo dimette verso il reparto di Chirurgia, se:

•normotermico

•punteggio post anaesthetic discharge scoring system (PADSS) ≥ 9.

GESTIONE POST-OPERATORIA

Giorno dell’intervento (G0)

La gestione ottimale del paziente nel post-operatorio deve essere preventiva, richiede una valutazione clinica ed un monitoraggio appropriato. Molti studi, infatti, hanno ampiamente dimostrato che un’adeguata assistenza nell’immediato post-operatorio riduce l’indice di mortalità e di morbilità ed abbrevia il periodo di ospedalizzazione.

Nell’ immediato post-operatorio, all’arrivo del paziente in Reparto, si provvede al:

•recupero delle capacità cognitive (AVPU: A=Alert paziente vigile; V=Verbal paziente risponde a stimoli verbali, P=Pain paziente risponde a stimoli dolorosi; U=Unresponsive paziente non risponde ad alcuno stimolo, incosciente)

•monitoraggio dei parametri vitali (PA, FC, SatO_2, TC)

•controllo temperatura ascellare ogni 3 ore (tempo 0 - 3h - 6h)

•controllo della diuresi (non è necessario il monitoraggio della diuresi oraria, se non diversamente prescritto dal personale medico, ma è sufficiente il conteggio della diuresi delle 24h)

•valutazione del dolore tramite la Visual Analogic Scale (VAS) ossia una linea nera lunga 10 cm con 2 punti finali descritti come 0 “assenza di dolore“ e 10 “il più forte dolore immaginabile“. Il paziente viene invitato ad indicare un punto che rappresenti meglio il suo dolore

•controllo della nausea e del vomito post-operatori per consentire la rapida ripresa dell’alimentazione orale, che avviene a partire dalla sera stessa dell’atto chirurgico

•monitoraggio ad intervalli regolari del sito chirurgico e della quantità e della qualità del liquido presente in un eventuale drenaggio

Nelle prime 24h la terapia infusionale (in genere soluzione elettrolitica 1.000 ml) deve essere impostata a velocità di 0,5-1 ml/kg/h (da modificare comunque secondo l’assunzione orale di liquidi). L‘utilizzo di ridotte quantità di liquidi ev riduce la morbilità post-operatoria, accorcia la degenza e consente una più rapida ripresa del transito intestinale.

La ripresa della dieta idrica (1 litro di acqua naturale oligominerale) può avvenire dopo 2 ore dal ritorno del paziente nel reparto di degenza, in assenza di controindicazioni specifiche.

Masticare chewing gum e caramelle di gelatina alla frutta. Negli ultimi anni le evidenze scientifiche hanno dimostrato come anche il chewing gum favorisca la ripresa precoce della peristalsi. Infatti, simulando il meccanismo della masticazione, stimola la motilità dello stomaco, del duodeno e del retto e favorisce, inoltre, il mantenimento di un ambiente umido a livello buccale.

La sera dell’intervento (almeno 6 ore dopo il risveglio): introdurre cibo solido (per esemio, fette biscottate e thè). Per i pazienti operati nel pomeriggio è ammesso che il primo pasto sia la colazione del mattino successivo.

Il giorno stesso dell’intervento, dopo 4 ore dal risveglio, il paziente deve essere mobilizzato fuori dal letto (posizione seduta), idealmente per un periodo di circa 2 ore, rilevando i parametri vitali a paziente in clinostatismo e ortostatismo per monitorare le eventuali ipotensioni ortostatiche associate al catetere peridurale (CPD). La mobilizzazione precoce consente di evitare la perdita di massa e forza muscolare, migliora la funzione polmonare e l’ossigenazione tissutale.

Gestione dell’analgesia post-operatoria

•Nei pazienti con catetere epidurale funzionante (generalmente chirurgia open):

– infusione continua 5-7 ml/h levobupivacaina 0,1-0,125%, oppure levobupivacaina 0,0625% + fentanil 0,5mcg/ml oppure sufentanil 0,1 mcg/ml)

– l’analgesia va integrata, se necessario, con paracetamolo 1 g ev (max 4g/die);

– dopo rimozione del catetere epidurale (generalmente in G2), FANS al bisogno.

•Se il catetere epidurale non è stato posizionato:

Per la chirurgia mini-invasiva

– (valutando funzionalità renale ed epatica) somministrare ketoprofene 100mg + paracetamolo 1g dopo 6h dalla dose-carico intraoperatoria; ripetere dopo 8h stessa prescrizione

– in 1a giornata paracetamolo 1g × 3/die.

– In aggiunta, nelle prime 24h dall’intervento, valutare oppioidi minori. Sono esclusi gli oppioidi maggiori

Per la chirurgia open

– L’analgesia post-operatoria va impostata in modalità multimodale associando tecniche di ALR periferiche a terapia ev (con elastomero per 48h, se disponibile PCA), con oppioide maggiore a basso dosaggio +/- ketamina 0,5-1 mg/kg/die + FANS, per passare in G2 a terapia orale con oppioide debole + FANS ad orario

Prescrivere in tutti i casi una rescue dose preferibilmente con oppioide debole

L’orario della terapia endovenosa deve essere scrupolosamente rispettato; è importante utilizzare correttamente i farmaci nei tempi e nei modi consigliati al fine di massimizzare l’effetto antalgico.

Prima giornata post-operatoria (G1)

•Rilevazione dei parametri vitali (PA, FC, SpO_2, TC, dolore) ogni 8 ore.

•Se non ancora rimosse, le infusioni ev possono essere tolte il mattino della prima giornata post operatoria mantenendo in sede il catetere venoso periferico (CVP) per tutto il tempo di permanenza del CPD.

•Il catetere vescicale viene rimosso in 1a giornata, continuando il conteggio della diuresi delle 24h con il calice. Il catetere va mantenuto in sede nei seguenti casi: diuresi <500 ml/24h oppure in caso di resezione anteriore con anastomosi extraperitoneale (rimozione in 2a giornata).

•Viene eseguito sistematicamente un prelievo ematico che comprende emocromo, funzionalità renale ed epatica, coagulazione, procalcitonina (PCT) e proteina-C-reattiva (PCR).

•Valutazione dell’analgesia mediante compilazione di una scheda di misurazione del dolore da parte del personale infermieristico, graduata da 0 a 10 ed effettuata almeno 2 volte/die.

•Il paziente deve mobilizzarsi attivamente fuori dal letto e camminare nel Reparto, effettuare esercizi di respirazione diaframmatica (profonda), spirometria incentivante (devices respiratori), tosse (previa compressione leggera del sito chirurgico) ed espettorazione, esercizi per migliorare la circolazione degli arti inferiori.

•Prosecuzione della terapia eparinica a basso peso molecolare e della gastro-protezione per via orale.

•Il paziente deve bere minimo 2 litri di liquidi e dieta leggera senza scorie a pranzo e cena (i pasti vengono consumati seduti a tavola). Facoltativo l’uso di integratori proteici.

Seconda giornata post-operatoria (G2)

•Rilevazione dei parametri vitali ogni 8 ore.

•Rimozione dell’eventuale drenaggio addominale e medicazione della ferita chirurgica.

•Attività normale, non inferiore a quanto descritto per la 1a giornata.

•Si raccomanda di utilizzare locali e poltrone adeguati a favorire la permanenza fuori dal letto.

•Il CPD viene rimosso, previo passaggio alla terapia antalgica per via orale, secondo lo schema analgesico prescritto.

Terza giornata post-operatoria (G3)

•Rilevazione dei parametri vitali

•Esami ematochimici di controllo (emocromo, funzionalità renale ed epatica, coagulazione PCR, PCT).

•Valutazione del ripristino della peristalsi intestinale (gas e feci).

•Il paziente introduce un’alimentazione libera senza scorie.

•Autosufficienza del paziente nelle attività quotidiane di base.

Quarta giornata post-operatoria (G4)

•Rilevazione dei parametri vitali.

•Il paziente introduce un‘alimentazione libera senza scorie.

•Autosufficienza del paziente nelle attività quotidiane di base.

Pianificazione della dimissione

•Valutazione dei criteri fit for discharge

– Paziente vigile ed orientato

– Parametri vitali stabili

– Non evidenza o sospetto di complicanze post-operatorie

– Deambulazione autonoma

– Alimentazione con dieta solida ben tollerata

– Avvenuta canalizzazione a gas e feci

– Diuresi spontanea

– Assenza di sintomatologia (nausea, vomito, vertigini, cefalea)

– Dolore ben controllato con terapia per os

– Autosufficienza nelle attività quotidiane di base

– Desiderio di tornare al proprio domicilio

Alla dimissione verrà prescritta una terapia analgesica ed antiemetica, verrà raccomandato di evitare attività fisiche pesanti, verranno date istruzioni su come contattare il Reparto in caso di necessità e verrà consegnato lo schema dei controlli post-operatori.

FORMAZIONE DEL PERSONALE

Annualmente si tengono corsi divulgativi inseriti ed accreditati nel progetto formativo aziendale (PFA) della AUSL di Pescara per l’approfondimento e la condivisione del protocollo. Gli obiettivi formativi relazionali dei corsi tendono ad aumentare la capacità di:

•comunicare in modo adeguato;

•lavorare in team;

•gestire il perioperatorio in modo conforme

Inoltre, nel 2018 si è costituito un Gruppo di Studio-miglioramento accreditato ECM presso la AUSL di Pescara che ha assunto l’impegno dell’adeguamento di questo protocollo, in conformità agli aggiornamenti delle linee guida e delle evidenze scientifiche.

Il Gruppo di Studio eseguirà periodicamente audit clinici e revisione degli esiti insieme al team degli operatori coinvolti nel protocollo.

Letture consigliate

•Carli F, Charlebois P, Stein B, et al. Randomized clinical trial of prehabilitation in colorectal surgery. Br J Surg. 2010;97(8):1187-97.

•Carmichael JC, Keller DS, Baldini G, et al. Clinical practice guidelines for enhanced recovery after colon and rectal surgery from the American Society of Colon and Rectal Surgeons and Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Dis Colon Rectum. 2017;60(8):761-84.

•Epstein NE. A review article on the benefits of early mobilization following spinal surgery and other medical/surgical procedures. Surg Neurol Int. 2014;5(Suppl 3):S66-73.

•Feldheiser A, Aziz O, Baldini G, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60(3):289-34.

•Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(24):2215-45.

•Forsmo HM, Pfeffer F, Rasdal A, et al. Compliance with enhanced recovery after surgery criteria and preoperative and postoperative counselling reduces length of hospital stay in colorectal surgery: results of a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2016;18(6):603-11.

•Greco M, Gemma M, Braga M, et al. Enhanced recovery after surgery: a survey among anaesthesiologists from 27 countries. Eur J Anaesthesiol. 2014;31(5):287-8.Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-95.

•Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al.; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society, for Perioperative Care; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN); International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN). Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. World J Surg. 2013;37(2):259-84.

•Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al.; Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 2012;31(6):783-800.

•King PM, Blazeby JM, Ewings P, et al. The influence of an enhanced recovery programme on clinical outcomes, costs and quality of life after surgery for colorectal cancer. Colorectal Dis. 2006;8(6):506-13.

•Kumar K, Kirksey MA, Duong S, Wu CL. A review of opioid-sparing modalities in perioperative pain management: methods to decrease opioid use postoperatively. Anesth Analg. 2017;125(5):1749-60.

•Lassen K, Soop M, Nygren J, et al.; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg. 2009;144(10):961-9.

•Pouwels S, Stokmans RA, Willigendael EM, et al. Preoperative exercise therapy for elective major abdominal surgery: a systematic review. Int J Surg. 2014;12(2):134-40.

•Scott MJ, Baldini G, Fearon KC, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(10):1212-31

•Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2): CD007635.

APPENDICE 1. MUST

APPENDICE 2. PUNTEGGIO IMC

APPENDICE 3. PUNTEGGIO DEL CALO DI PESO

IL PROTOCOLLO DI ENHANCED RECOVERY AFTER SURGERY (ERAS) NELLA CHIRURGIA DELLA MAMMELLA

Jessica Bastreghi, Brunella Guasconi, Simona Narcisi, Marco Gemma

SAR Presidio Ospedaliero Macedonio Melloni, Milano

I protocolli ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) sono stati introdotti in molte discipline chirurgiche per migliorare il recupero dei pazienti dopo interventi chirurgici e ridurre la permanenza in ospedale evitando complicanze post-operatorie.

Anche per la chirurgia della mammella vengono applicati tali protocolli, soprattutto considerando l’elevata frequenza di patologie mammarie nella popolazione (in Italia 1 donna su 8 è affetta da neoplasia mammaria nell’arco della vita), l’alta incidenza nella popolazione giovane (fra 0-41 anni, l’incidenza è del 41%), per le quali un ritorno precoce alle abitudini quotidiane è di importanza fondamentale.

Nel nostro Ospedale abbiamo cominciato ad effettuare il protocollo ERAS negli interventi di mastectomia con ricostruzione mammaria, mastectomia con asportazione di linfonodo sentinella con o senza linfoadenectomia ascellare e nel posizionamento di espansore.

Gli interventi più demolitivi sono a rischio di sviluppare dolore cronico, la cosiddetta “sindrome del dolore post-chirurgia mammaria” (PBSPS, post-breast surgery pain syndrome).

È un dolore neuropatico, sordo, bruciante, localizzato nel torace omolaterale all’intervento, all’ascella o all’arto. La durata può essere di 3-6 mesi, anche se sono stati riportati casi sino a 3 anni. Vi è un’incidenza sino al 50% nelle pazienti sottoposte a mastectomia radicale ed in particolare il dolore è esacerbato dal movimento del cingolo scapolare dell’arto omolaterale all’intervento.

Numerosi sono i fattori di rischio:

•sezione diretta traumatica del nervo o suo intrappolamento nella ferita con conseguente neurinoma;

•meccanismi muscolo-scheletrici (per esempio il muscolo pettorale maggiore viene usato come un marsupio per un impianto oppure viene tagliata una finestra nel muscolo stesso per garantire la circolazione ad un lembo cutaneo usato per la ricostruzione). Queste procedure accorciano il muscolo e creano disfunzioni muscolo-scheletriche restringendo il grado di movimento dell’articolazione scapolo-omerale;

•dissezione dei linfonodi ascellari;

•ematoma con sviluppo di dolore;

•terapia radiante post-mastectomia con neuriti attiniche;

•età < 40-50 anni (probabilmente legata allo sviluppo d’ansia per patologia maligna in giovane età);

•BMI >26 kg/m^2;

•storia di cefalea e lombalgia, dolore preoperatorio nel sito chirurgico, probabilmente in seguito alla maggiore sensibilizzazione delle aree centrali del dolore;

•presenza di dolore acuto post-operatorio (per ogni punto da 0 a 10 della scala VAS nel dolore)

•post-operatorio, aumenta di 1,16 volte la probabilità di PPMP (persistent post-mastectomy pain).

È proprio nella terapia del dolore pre- e post-operatorio acuto dopo interventi di chirurgia mammaria che il protocollo ERAS appare efficace, attraverso un’anestesia multimodale ed un’attenzione particolare ai bisogni della paziente nel periodo preoperatorio, intraoperatorio e post-operatorio (Fig.1). Il contenimento del dolore intra- e post-operatorio, cercando di ridurre l’utilizzo di oppioidi, viene garantito attraverso l’analgesia/anestesia regionale con i blocchi della parete toracica anteriore. Il primo blocco di parete identificato fu il PECS (pectoral nerves block): si tratta di una tecnica relativamente semplice descritta da Blanco et al. nel 2011 e successivamente affinata ed ampliata, più semplice e priva delle complicanze tipiche dell’anestesia peridurale toracica, nonché dei blocchi paravertebrali.

Fig. 1 – Highlights dei percorsi ERAS.

GESTIONE PREOPERATORIA

È importante incontrare la paziente nel preoperatorio, ponendo particolare importanza a:

•informare la paziente sulle modalità di gestione del ricovero in Day Hospital vs ricovero ordinario, accettazione amministrativa, tempistiche e logistica relative a tutto l’iter ospedaliero;

•raccogliere l’anamnesi, con particolare attenzione a comorbidità, terapie domiciliari, allergie, BMI, storia di chirurgia o terapia radiante pregressa nel sito chirurgico, fumo e storia di PONV (APFEL Score) (Fig. 2);

•condividere la tecnica anestesiologica proposta: anestesia generale o sedazione e associazione di blocco regionale eco-guidato;

•informare la paziente sul digiuno preoperatorio, mantenendo il digiuno da cibi solidi nelle 8 ore precedenti, e potendo invece assumere liquidi chiari/trasparenti sino 2 ore prima;

•informare la paziente sulla gestione del periodo postoperatorio, sottolineando l’importanza di bere, alimentarsi e mobilizzarsi già nelle prime ore post-operatorie.

Fig. 2 – Simplified Apfel score.

La sera prima dell’intervento la paziente deve assumere omeprazolo 2 cps da 20 mg ed è inoltre consigliata l’assunzione di maltodestrine 800 ml.

Il giorno dell’intervento la paziente:

•deve mantenere il digiuno dai solidi dalla mezzanotte;

•può assumere liquidi chiari/trasparenti o maltodestrine 200-400 ml entro le ore 6:00;

•deve assumere omeprazolo 2 cps da 20 mg alle ore 6:00.

È prevista antibiotico-profilassi ev entro un’ora dall’incisione della cute con cefazolina 2 g; in alternativa, in caso di pazienti allergiche a ß-lattamici, clindamicina 600 mg. In sala operatoria viene eseguita premedicazione con midazolam ev 0,035 mg/kg (0,02 mg/kg se over 65 anni). È possibile l’associazione con clonidina 1-5 mcg/kg ev somministrata lentamente, secondo necessità.

GESTIONE INTRAOPERATORIA

Per ridurre il rischio di nausea e vomito post-operatori (PONV, postoperative nausea and vomiting), molto frequenti in questo tipo di chirurgia, viene somministrato desametasone 4 mg ev prima dell’induzione e ondansetron 4-8 mg ev in 100 ml di soluzione fisiologica 30 minuti prima del risveglio.

Tutti i blocchi nervosi qui descritti sono blocchi della parete toracica anteriore e vengono eseguiti sotto guida ecografica con sonda lineare (frequenza 6-18 MHz) con ago ecogenico 22G 80 mm, introdotto in plane. La paziente è posta in decubito supino. I materiali aggiuntivi necessari sono: copri-sonda, guanti e gel sterili; soluzione contenente clorexidina 2% per disinfettare la cute; una siringa da 5 ml contenente soluzione fisiologica; una o più siringhe contenenti l’anestetico locale.

•PECS1: da eseguire sempre su tutti i tipi di chirurgia della mammella. Prevede l’iniezione di 10 ml di anestetico locale nella fascia tra muscolo pettorale maggiore e muscolo pettorale minore, a livello della III-IV costa, se possibile in prossimità dell’arteria toraco-acromiale. Il target è bloccare i nervi pettorale laterale e pettorale mediale, che innervano i due muscoli grande e piccolo pettorale; il ramo dell’arteria toraco-acromiale rappresenta un importante riferimento per individuare correttamente il piano interfasciale. La paziente è posizionata con il braccio omolaterale alla sede del blocco abdotto a 90°e il capo ruotato controlateralmente.

•PECS2: si esegue nella chirurgia che interessa la zona dell’ascella (biopsia del linfonodo sentinella) e dei quadranti laterali della mammella (più in generale la zona laterale del torace). Lo scopo è quello di bloccare i rami laterali dei nervi intercostali da T2 a T6, i nervi intercostobrachiale, toraco-dorsale e toracico lungo. Comporta l’iniezione di 20 ml di anestetico locale nella fascia tra il muscolo piccolo pettorale e il muscolo serrato anteriore (chiamato anche dentato anteriore) a livello della IV costa, spostandosi verso la linea ascellare anteriore. È stata descritta una variante a questa tecnica con iniezione di anestetico sotto il muscolo serrato anteriore, tenendo come riferimento a questo livello il piano osseo della IV costa. L’accesso per il blocco PECS 1 e 2 è il medesimo; può essere utile dal punto di vista tecnico eseguire prima il PECS2 e poi il PECS1.

•Blocco del piano del serrato anteriore: è indicato nella chirurgia della regione ascellare, in particolare per la biopsia del linfonodo sentinella o per lo svuotamento del cavo ascellare. Questo blocco permette di raggiungere le branche laterali cutanee dei nervi intercostali da T2 a T12 prima della divisione in rami anteriori e posteriori. La paziente può essere posizionata in decubito supino col braccio omolaterale piegato dietro la testa, oppure può essere fatta sdraiare sul fianco controlaterale all’intervento con il braccio omolaterale al lato del blocco sollevato sopra il capo. Il blocco si esegue a livello della V costa sulla linea ascellare media, e si iniettano 20 ml di anestetico locale. Può essere superficiale, quando l’anestetico è iniettato nella la fascia tra il muscolo serrato anteriore e il muscolo gran dorsale (latissimo dorsale), o profondo, quando invece viene iniettato sotto il muscolo serrato anteriore e sopra il muscolo intercostale con riferimento al piano osseo della V costa.

•Blocco parasternale: si esegue nella chirurgia della regione mediale del torace (noduli e quadrantectomie mediali) e si può aggiungere agli altri nelle mastectomie. L’esecuzione comporta l’iniezione di 10 ml di anestetico locale nella fascia tra il muscolo pettorale maggiore e i muscoli intercostali tra la II e la IV costa lateralmente allo sterno.

Indicazioni in sintesi - quale blocco scegliere:

•Mastectomia radicale con o senza espansore: parasternale + PECS1 + PECS2 vs serrato

•Biopsia linfonodo sentinella: PECS2 vs serrato

•Quadrantectomie mediali: parasternale + PECS1

•Quadrantectomie laterali: serrato vs PECS2 + PECS1

•Nodulectomie superficiali, posizionamento espansori mammari, protesi sotto-pettorali: PECS 1

L’anestetico che utilizziamo prevalentemente è:

•per il blocco antalgico: ropivacaina 0,375%

•per il blocco anestetico: ropivacaina 0,75%

•per il blocco anestetico, se ci son problemi per eventuale rischio di raggiungimento della dose tossica, è possibile utilizzare ropivacaina 0,5%. In questo caso, sarebbe opportuno utilizzare adiuvanti da aggiungere alla miscela per potenziare l’effetto del blocco, quali ad esempio desametasone 4 mg o dexdemetomidina 1 mcg/kg.

•Mastectomia radicale

– Prevede l’anestesua generale con IOT. Se disponibile il BIS; la scelta preferibile è condurla in TIVA con propofol 5-8 mg/kg/h e un oppioide a breve durata d’azione come il remifentanil IC 0,1-0,3 mcg/kg/min o il fentanil 2-3 mcg/kg in bolo all’induzione, ripetibile secondo necessità. In alternativa alla TIVA, è possibile utilizzare sevoflurano con MAC 0,8-1 o secondo BIS, se presente con oppioide come descritto sopra.

– La curarizzazione avviene con rocuronio 0,6-1 mg/kg all’induzione e successivi eventuali boli di mantenimento 0,15 mg/kg secondo TOF o necessità clinica. Al risveglio, valutare decurarizzazione con sugammadex 2 mcg/kg per blocco moderato, 4 mcg/kg per blocco profondo.

– La ventilazione è mantenuta in modalità protettiva con VT 5-7 ml/kg (secondo peso ideale) e PEEP 5 cmH_20. Dopo l’induzione di anestesia e la stabilizzazione della paziente, si procede con l’esecuzione dei blocchi PECS1, PECS2 e parasternale, secondo quanto sopra descritto.

– È importante mantenere la normotermia attraverso l’utilizzo di presidi riscaldanti (riscaldamento attivo della paziente). L’idratazione è prevista con cristalloidi 2-3 ml/kg/h.

– Trenta minuti prima del risveglio valutare di somministrare ketorolac trometamina 30 mg o ibuprofene 400 mg ev.; in alternativa, somministrare paracetamolo 1 g.

•Quadrantectomia/nodulectomia allargata + eventuale linfonodo sentinella o svuotamento del cavo ascellare.

– Si esegue in sedazione con midazolam, propofol (2-4 mg/kg/h) ed eventualmente fentanil 1-2 mcg/ kg. Successivamente viene eseguito blocco eco-guidato PECS1,PECS2, blocco del muscolo serrato anteriore, blocco parasternale, da scegliere sulla base della localizzazione del quadrante, ed eventualmente ricerca del linfonodo sentinella o svuotamento del cavo ascellare, con ropivacaina 0,75% per effetto anestetico. La paziente è mantenuta in respiro spontaneo; si posiziona maschera Venturi con FiO_2 50%; si mantiene la normotermia della paziente con metodi di riscaldamento attivo o passivo per evitare la dispersione di calore. È indicato mantenere la normovolemia con l’infusione di cristalloidi 2-3 ml/kg/h.

– Trenta minuti prima del risveglio, valutare la somministrazione di ketorolac trometamina 30 mg o ibuprofene 400 mg ev; in alternativa, somministrare paracetamolo 1 g.

– Se ritenuto necessario, eseguire AG prima dell’esecuzione del blocco o durante l’intervento, con posizionamento di LMA. è preferibile evitare la curarizzazione e mantenere l’anestesia in TIVA con propofol e fentanil o remifentanil (se BIS disponibile), anzichè usare l’alogenato.

GESTIONE POST-OPERATORIA

– Viene mantenuta idratazione endovenosa nelle prime 4 ore, con infusione di cristalloidi 1-2 ml/kg/h; a seguire liquidi per os e la sera dieta libera.

– Se presente PONV: ondansetron 0,1 mg/kg (max ogni 4-6 ore).

– L’analgesia post-operatoria prevede ketorolac trometamina 30 mg o ibuprofene 400 mg ogni 8 ore, e dose rescue con paracetamolo 1 g ev se VAS >3. Se è presente dolore grave con VAS>6 o non responsivo alle terapie precedenti, si somministra tramadolo 100 mg/100 ml ev. Se il dolore fosse di origine neuropatica, è indicato somministrare gabapentin 300 mg ogni 12 ore. Qualora il dolore risultasse da spasmo muscolare, si può somministrare lorazepam 2,5 mg o 20 gtt.

– È importante la mobilizzazione precoce già a 4 ore dall’intervento.

Letture consigliate

•AIOM-AIRTUM. I numeri del cancro in Italia, 2018.

•Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology. 1999;91(3):693-700.

•Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(9):470-5.Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A. Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia. 2013;68(11):1107-13.

•Blanco R. The ‘pecs block’: a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia. 2011;66(9):847-8.

•Chiu C, Aleshi P, Esserman LJ, et al. Improved analgesia and reduced post-operative nausea and vomiting after implementation of an enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for total mastectomy. BMC Anesthesiol. 2018;18(1):41.

•Couceiro TC, Valença MM, Raposo MC, et al. Prevalence of post-mastectomy pain syndrome and associated risk factors: a cross-sectional cohort study. Pain Manag Nurs. 2014;15(4):731-7.

•Fusco P, Cofini V, Petrucci E, et al. The anaesthetic and analgesic effects of pectoral nerve and parasternal block combination for patients undergoing breast cancer surgery: a phase II study. Eur J Anaesthesiol. 2019;36(10):798-801.

•Fusco P, Scimia P, Petrucci E, et al. The ultrasound-guided parasternal block: a novel approach for anesthesia and analgesia in breast cancer surgery. Minerva Anestesiol. 2017;83(2):221-

•Kokosis G, Chopra K, Darrach H, et al. Re-visiting post-breast surgery pain syndrome: risk factors, peripheral nerve associations and clinical implications Gland Surg. 2019;8(4):407-15.

•Macdonald L, Bruce J, Scott NW, et al. Long-term follow-up of breast cancer survivors with post-mastectomy pain syndrome. Br J Cancer. 2005;92(2):225-30.

•Nygren J. The metabolic effects of fasting and surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20(3):429-38.

•Prabhakar A, Lambert T, Kaye RJ, et al. Adjuvants in clinical regional anesthesia practice: a comprehensive review. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2019;33(4):415-23.

•Scimia P, Sepolvere G. Nuove prospettive anestesiologiche ed antalgiche nella moderna chirurgia della mammella. Explora Edizioni, 2021.

•Sebastian MP. Pecs II or serratus plane block? Anaesthesia. 2014;69(10):1173.

•Tait RC, Zoberi K, Ferguson M, et al. Persistent post-mastectomy pain: risk factors and current approaches to treatment. J Pain. 2018;19(12):1367-83.

•Waltho D, Rockwell G. Post-breast surgery pain syndrome: establishing a consensus for the definition of post-mastectomy pain syndrome to provide a standardized clinical and research approach - a review of the literature and discussion. Can J Surg. 2016;59(5):342-50.

PROTOCOLLO ANESTESIOLOGICO TAGLIO CESAREO

Carla Aromatario, Carmen Volpe, Cesarina Mincarini

UOSD Gestione del Blocco Operatorio, Responsabile Maria Rizzi, P.O. Santo Spirito, Pescara

Le indicazioni all’intervento di taglio cesareo (TC) sono una competenza del medico chirurgo specialista in Ostetricia e Ginecologia. Sono utili le linee guida redatte dal Sistema Nazionale per le Linee Guida, edite nel 2012 e sottoposte a revisione nel 2016, dall’Istituto Superiore di Sanità (1). Sono utili anche le “Raccomandazioni ERAS 2018” per il taglio cesareo.

Il documento “Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole” è stato redatto circa due anni dopo la pubblicazione della prima parte delle linee guida sul taglio cesareo, focalizzata sugli aspetti della comunicazione tra professionisti sanitari e donne, e si concentra sulle indicazioni del cesareo programmato e d’urgenza, sintetizzate in 59 raccomandazioni.

Le condizioni che costituiscono una chiara indicazione al cesareo non sono numerose:

•presentazione podalica del feto

•presenza di lesioni primarie da Herpes simplex a livello genitale nell’ultimo trimestre di gravidanza

•infezione da HIV (ma soltanto se la donna è in terapia antiretrovirale altamente attiva con carica virale plasmatica >50 copie/ml, o in monoterapia con zidovudina - ZDV - quale alternativa alla terapia antiretrovirale altamente attiva)

•coinfezione da virus HIV e HCV in donne non in terapia HAART e/o con carica virale HIV plasmatica >50 copie/ml)

•placenta previa

•pregressa rottura dell’utero o un precedente cesareo con incisione longitudinale

•gravidanza gemellare monocoriale e monoamniotica (che costituisce comunque un’evenienza molto rara)

•peso stimato del feto superiore ai 4,5 kg nelle donne diabetiche

Sono da valutare invece i casi in cui:

•il feto è piccolo per epoca gestazionale (ma soltanto se presenta problemi rilevati agli esami strumentali)

•uno dei feti è in presentazione podalica nel corso di una gravidanza gemellare

•è prevista una sproporzione cefalo-pelvica

Le linee guida, inoltre, chiariscono che non costituisce un’indicazione al cesareo:

•un pregresso taglio cesareo

•un travaglio pretermine

•un’infezione da virus dell’epatite B o dell’epatite C

•la gravidanza gemellare

•la “richiesta materna senza indicazioni cliniche” va valutata secondo le raccomandazioni delle linee guida (1).

Dagli studi disponibili in letteratura, emerge che la classificazione dell’emergenza/urgenza del ricorso al taglio cesareo è utile perché favorisce una rapida ed efficace comunicazione nell’ambito del team di sala parto (medico specialista in ostetricia e ginecologia, anestesista, ostetrica e infermiere), con conseguente migliore qualità dell’assistenza.

In letteratura, esiste più di una classificazione dell’emergenza/urgenza del ricorso al taglio cesareo. La classificazione tradizionale che distingue il taglio cesareo elettivo da quello di emergenza è risultata poco utile nella pratica clinica, in quanto elettivo è un termine impreciso e d’emergenza raccoglie un insieme di casi molto diversi con urgenze variamente differibili.

Gli Autori confermano l’utilità di adottare la classificazione di Lucas(2) (Tab.1):

Emergency

immediate threat to life of woman or fetus

Urgent

maternal or fetal compromise which is not immediate life threatening

Scheduled

needing early delivery but no maternal or fetal compromise

Elective

at a time to suit the woman and maternity team

Tab. I – Classificazione di Lucas.

Si ribadisce che, in assenza di controindicazioni ad una tecnica rispetto ad un’altra, è l’esperienza

Nella pratica clinica si raccomanda di utilizzare la seguente versione modificata della classificazione di Lucas (3,4):

•codice rosso – pericolo immediato per la vita della madre e/o del feto

•codice giallo – compromissione delle condizioni materne e/o fetali che non costituisce un immediato pericolo di vita

•codice verde – assenza di compromissione delle condizioni materne e/o fetali, ma necessità di anticipare il parto

•codice bianco – parto da inserire nella lista operatoria in base alle disponibilità del punto nascita.

Gestione preoperatoria del cesareo programmato e in urgenza

All’arrivo della paziente in sala operatoria:

•Controllo cartella clinica con rivalutazione anestesiologica ed eventuali controindicazioni all’anestesia neuroassiale

•Valutazione dello stato di digiuno (2 ore per i liquidi chiari e 6 ore per i solidi, considerando che la paziente gravida deve essere sempre considerata a stomaco pieno)

•Valutazione preoperatoria: BMI, pressione arteriosa, glicemia, emoglobina, fumo di sigarette; la correzione di eventuali alterazioni dei suddetti parametri/fattori di rischio, migliora l’outcome materno e fetale (linee guida ERAS) (5)

•Controllo del consenso informato

•Valutazione del rischio emorragico della paziente

– basso rischio: controllare la presenza di gruppo sanguigno in cartella effettuato non oltre 4 giorni prima del parto

– medio rischio: controllare presenza di Type and Screen in cartella

– alto rischio: controllare presenza di richiesta di sangue in cartella e chiamare UOC Centro Trasfusionale per accertarsi dell’effettiva preparazione delle sacche richieste e del luogo di ritiro. Valutare la necessità di tenere a disposizione le sacche di emazie direttamente in sala operatoria

•Compilazione della check-list insieme ad infermiere di anestesia e ginecologo

•Incannulamento venoso con ago 18G e inizio fluidoterapia con soluzioni Ringer lattato 2-3 ml/kg/h

•Valutare la possibilità di effettuare una profilassi antiacida con pantoprazolo e antiemetica con metoclopramide

•Antibioticoterapia: l’antibiotico-profilassi deve essere somministrata prima dell’incisione chirurgica, informando la paziente che questa pratica riduce il rischio di infezioni materne rispetto all’antibiotico somministrato dopo l’incisione chirurgica, senza effetti avversi dimostrati sul nascituro (linee guida ERAS)

•È assolutamente sconsigliato l’utilizzo di amoxicillina + acido clavulanico nelle donne pretermine con rottura prematura delle membrane e/o in travaglio di parto pretermine, per il rischio di enterocolite necrotizzante nel neonato (5)

•Comunicare sempre con la paziente, informandola sulle procedure a cui sarà sottoposta, e sulle eventuali complicanze o effetti avversi a cui potrà andare incontro (ad esempio, ipotensione, nausea, vomito, prurito)

Gestione intraoperatoria (6)

Monitoraggio intraoperatorio

•Monitorare sempre battito cardiaco fetale (cardiotocografia) (7-11) prima dell’anestesia e prima della disinfezione del campo chirurgico

•ECG, SpO_2, NIBP, diuresi (il catetere vescicale va posizionato dopo l’esecuzione dell’anestesia)

•In caso di anestesia generale, monitorizzare anche EtCO_2, parametri ventilatori, monitoraggio neuromuscolare, profondità (BIS)

•Nelle pazienti a rischio o nelle procedure a rischio, utilizzare monitoraggio non invasivo (Clear Sight) o invasivo (Vigileo o EV100) della gittata cardiaca (CO, cardiac output) e della pressione arteriosa (PA)

•Nel caso di tagli cesarei complicati da episodi emorragici, e comunque quando si prevede una durata dell’intervento superiore a 1 ora, utilizzare monitoraggio della temperatura

Tecniche di anestesia per taglio cesareo

Taglio cesareo in elezione

Tecniche neuroassiali

A meno di controindicazioni e circostanze particolari, le tecniche neuroassiali devono sempre essere preferite ad altre tecniche anestesiologiche per la loro comprovata sicurezza sulla madre e sul nascituro.

NB: prima dell’incisione chirurgica testare sempre l’estensione dell’anestesia (test di Holmen e valutazione scala di Bromage).

Controindicazioni all’anestesia neuroassiale

•Impossibilità della partoriente a mantenere la posizione supina

•Aumentata pressione intracranica

•Tethered Spinal Cord

•Miastenia grave solo se funzionalità respiratoria compromessa (somministrare preoperatoriamente in ogni caso anticolinesterasici)

•Pre-eclampsia (con coagulopatia severa, edema polmonare, eclampsia) (12,13)

•Sindrome HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets)

•Placenta accreta (valutare con ginecologo)

Obiettivo: raggiungere una estensione dell’anestesia da T4 a S5

•Anestesia spinale

– Posizione seduta o decubito laterale

– Tecnica sterile

– Spazio intervertebrale di puntura L3-L4 o inferiore (nelle pazienti gravide, in particolare nelle pazienti obese, l’utilizzo della linea di Tuffier come repere anatomico per lo spazio intervertebrale può fallire anche nel 50% dei casi. Valutare, nei casi problematici, l’utilizzo degli ultrasuoni).

– Aghi atraumatici a punta di matita (Sprotte, Whitacre) calibro 25 G (14)

– Farmaci

– Anestetici locali:

Bupivacaina iperbarica 10-12 mg

Levobupivacaina 10-12 mg

Ropivacaina 10-12 mg

– Oppioidi:

Fentanil 10 µg

Sufentanil 5 µg

Morfina 100 µg (ha valore solo se utilizzato nell’ottica di un’analgesia post-operatoria, poiché sono necessari dai 30 ai 60 minuti per ottenere l’effetto di picco)

NB: l’aggiunta dell’oppioide migliora la qualità dell’anestesia, soprattutto in caso di esteriorizzazione uterina, e permette di diminuire ulteriormente, rispetto ai valori citati, la dose di anestetico locale; informare la paziente sull’incidenza del prurito

•Anestesia combinata spino-peridurale

– Posizione seduta o decubito laterale

– Tecnica sterile ago nell’ago. Preferire la tecnica della perdita di resistenza mediante mandrino liquido

– Spazio intervertebrale di puntura L3-L4 o inferiore (nelle pazienti gravide, in particolare nelle pazienti obese, l’utilizzo della linea di Tuffier come repere anatomico per lo spazio intervertebrale può fallire anche nel 50% dei casi. Valutare nei casi problematici l’utilizzo degli ultrasuoni).

Prima dell’esecuzione della tecnica praticare sempre anestesia locale con lidocaina o mepivacaina 1% o 2%

– Kit da anestesia combinata contenente ago di Tuohy 18G per peridurale e ago a punta di matita 27G per anestesia spinale. Inserire il cateterino peridurale per non più di 4 cm nello spazio peridurale. Eseguire sempre test di aspirazione, sia al posizionamento sia ogni volta che si esegue un top-up o si inizia un’infusione continua di farmaco.

– Farmaci intratecali: somministrare in subaracnoidea come sopra; oppure iniettare in subaracnoidea 8 mg di anestetico locale + lidocaina 1% 10 ml

in cateterino peridurale e oppioide (fentanil 50γ in 5 ml oppure sufentanil o morfina a dosaggi equivalenti)

– Composizione elastomero peridurale: vedi paragrafo Analgesia post-operatoria

•Anestesia generale

Indicazioni (15):

– Rifiuto della paziente ad eseguire anestesia neuroassiale

– Controindicazioni all’anestesia neuroassiale (Allegato 1)

– Fallimento dell’anestesia neuroassiale

– Tempo insufficiente per eseguire anestesia neuroassiale in presenza di severa compromissione materna/fetale (vedi paragrafo Taglio cesareo in urgenza/emergenza)

Procedura:

– Accurato esame delle prime vie aeree per rischio aumentato di intubazione difficile (il Mallampati durante la gravidanza, e soprattutto durante il travaglio, non è statico) (Allegato 2).

– Posizione supina con dislocazione uterina sinistra (vedi paragrafo Posizione della paziente) e head-up position di 30° in estensione (se possibile avvicinare il videolaringoscopio in sala operatoria)

– Fluidoterapia con cristalloidi, evitare soluzione fisiologica preferire soluzioni Ringer lattato, a 2-3 ml/kg/ora di mantenimento, da modificare in base ad eventuali perdite

– Effettuare sempre pre-ossigenazione prima di indurre l’anestesia

– Induzione in rapida sequenza:

– Remifentanil: iniziare infusione continua 0,1-0,15 µg/kg/min almeno 5’ prima dell’intubazione oro-tracheale (IOT) per minimizzare la risposta all’intubazione tracheale, soprattutto nelle pazienti a rischio, ad esempio nelle pazienti pre-eclamptiche; dopo intubazione sospendere infusione fino al clampaggio del cordone (informare sempre il neonatologo dell’utilizzo di oppioidi a breve durata d’azione prima della nascita del feto)

– Propofol 2 mg/kg

– Rocuronio 1-1,2 mg/kg o succinilcolina 1mg/kg

– Manovra di Sellick

– Utilizzo di tubi endotracheali di piccolo diametro (6/7) mandrinati

– Mantenimento: dopo l’intubazione interrompere infusione di remifentanil fino al clampaggio del cordone; sevoflurano MAC 0,9-0,8

– mantenere ossigenazione e normocapnia

– anestetici volatili alogenati in concentrazione alveolare non superiore ad 1 MAC

– riprendere infusione di remifentanil dopo clampaggio del cordone

– Uterotonici e antibioticoterapia (16-21)

– Dopo clampaggio del cordone analgesia post-operatoria dose start

– Risveglio: antagonista del rocuronio, da somministrare se possibile sotto guida di monitoraggio neuromuscolare

Taglio cesareo in urgenza/emergenza

L’emergenza, o Codice Rosso, configura uno stato di pericolo per la vita della madre e/o del feto che richiede trattamento immediato. Per esempio: bradicardia fetale non responsiva, prolasso di funicolo, rottura d’utero, distacco di placenta con grave emorragia in atto.

Sicurezza

•Sebbene le procedure operative siano simili tra un cesareo elettivo e un cesareo in emergenza, è lo scenario che cambia drammaticamente e deve tenere conto della sicurezza, da una parte, e del più rapido intervallo decision-to-delivery, dall’altra.

•Anche in caso di cesareo emergente, quale che sia l’indicazione, la valutazione pre-anestesiologica non deve mai essere ignorata, ma piuttosto essere condotta in modo rapido e pragmatico, in modo da garantire che tutti i punti chiave riguardanti la sicurezza siano registrati prima dell’inizio dell’anestesia. Il consenso informato dovrebbe essere sempre raccolto, quando possibile, specificando il grado di urgenza o codice colore della procedura.

Scelta della tecnica anestesiologica

•È fondamentale una chiara comunicazione del grado di urgenza tra gli attori coinvolti nella prestazione, in modo da definire con precisione l’intervallo decision-to-delivery e permettere all’anestesista di individuare la tecnica più appropriata per quel determinato contesto

Urgenza

Codice giallo: compromissione delle condizioni materne e/o fetali che non costituiscono pericolo immediato di vita ma che necessitano comunque di un rapido espletamento del parto

Emergenza

Codice rosso: pericolo immediato per la vita della madre e/o del feto che richiede trattamento immediato

Scelta della tecnica anestesiologica

Fattori che determinano la scelta dell’anestesia in condizioni di emergenza

Fattori legati

alla paziente

- Comorbidità preesistenti: obesità, patologie cardiache

- Patologie correlate alla gravidanza: pre-eclampsia, trombocitopenia

- Eventi acuti: sepsi, emorragia maggiore

- Stato del digiuno

Fattori legati

alla tecnica

anestesiologica

- Difficoltà prevista per anestesia neuroassiale o generale:

obesità, difficoltà vie aeree

- Controindicazioni all’anestesia neuroassiale (vedi Allegato 1)

- Esperienza dell’anestesista

Fattori chirurgici

- Grado di urgenza

- Natura dell’emergenza: ad esempio, emorragia maggiore

Si ribadisce che, in assenza di controindicazioni ad una tecnica rispetto ad un’altra, è l’esperienza dell’anestesista che guida la scelta anestesiologica.

Anestesia generale

Può diventare la tecnica di scelta in codice rosso, valutando comunque a livello di équipe i rischi-benefici di una anestesia generale in caso di grave compromissione del benessere fetale.

Un’attenta valutazione delle vie aeree è fondamentale in caso di cesareo emergente che richiede anestesia generale: chiamare aiuto.

Spinale single-shot

Anche in situazioni di emergenza è possibile eseguire un’anestesia neuroassiale, spinale single shot, a patto che questa non ritardi l’esecuzione del cesareo. Non dovrebbe essere fatto più di un tentativo con l’ago ritenuto più adeguato ed in palese accordo con l’équipe ostetrica L’obiettivo è sempre quello di raggiungere un’estensione dell’anestesia da T4 a S5, utilizzando, per l’anestetico locale, il dosaggio maggiore del range di valori consigliato nel paragrafo Taglio cesareo in elezione (con aggiunta di oppioide)

Per la gestione di un piano di anestesia inadeguato o fallimento dell’anestesia spinale, vedi paragrafo Analgesia multimodale

Codici rossi: casi particolari

Paziente emorragica

•Anestesia neuroassiale: se l’emorragia non è di identità tale da portare una instabilità emodinamica, non ci sono controindicazioni all’anestesia neuroassiale.

•Anestesia generale: indicata nelle pazienti con emorragia grave, emodinamicamente instabili, anche per l’evenienza di una CID o grave coagulopatia da consumo.

•Condotte specifiche: In caso di emorragia grave attivare il protocollo per emorragia massiva. Monitoraggio emodinamico avanzato e invasivo.

Paziente con severa pre-eclampsia

•Anestesia neuroassiale: è considerata la scelta più appropriata in assenza di controindicazioni.

•Anestesia generale: indicata nella crisi eclamptica in cui la paziente non abbia ripreso un pieno livello di coscienza, e la sindrome HELLP, nella quale il valore di trombocitopenia (50.000-75.000 PLT) può essere tale da impedire l’esecuzione di una neuroassiale.

•Nel caso sia necessario ricorrere all’anestesia generale, considerare alcuni importanti accorgimenti: pre-ossigenazione e posizione a rampa (o head-up position di 20-30°) per la spiccata tendenza alla desaturazione; prepararsi ad una intubazione difficile per maggiore frequenza di edema delle vie aeree, utilizzando tubi endotracheali di piccolo calibro e avvalendosi anche dell’ausilio del videolaringoscopio in prima battuta; controllo attento della pressione arteriosa durante le manovre di intubazione, durante le quali è fortemente raccomandato l’utilizzo di remifentanil.

•Condotte specifiche: la pressione arteriosa deve essere adeguatamente controllata, per evitare gravi episodi ipertensivi (emorragia cerebrale) ed ipotensivi (diminuzione della perfusione feto-placentare). Trattare episodi ipertensivi con labetalolo, nifedipina long-acting o metildopa (terapia orale) o labetalolo o esmololo (terapia endovenosa). L’utilizzo di nitroglicerina deve essere evitato nelle pazienti con edema cerebrale sospetto o conclamato. L’urapidil può essere utilizzato meglio se sotto monitoraggio invasivo della pressione arteriosa.

•Si consiglia monitoraggio emodinamico avanzato e, dove indicato, invasivo.

Paziente con diagnosi di accretismo placentare

Se vi è indicazione ostetrica e radiologica

•Posizionamento cateterino peridurale in sala angiografica

•Esecuzione di procedura radiologica con inserimento di catetere-palloncino intra-arterioso

Prevenzione ipotensione materna durante anestesia neuroassiale

Posizione della paziente

Supina con dislocazione uterina sinistra mediante utilizzo di un cuneo da posizionare sotto l’anca destra o mediante tilting del tavolo operatorio di almeno 15° verso sinistra.

Fluidoterapia

Cristalloidi: pre-loading non efficace. Effettuare un co-loading con cristalloidi al momento della puntura subaracnoidea, utilizzando un bolo di 20 ml/kg di soluzioni Ringer lattato o Ringer acetato; il mantenimento dell’euvolemia pre- e post-operatoria è un importante fattori di miglioramento dell’outcome materno-fetale (linee guida ERAS).

Vasopressori

Efedrina: 25 mg in drip di fisiologica ml 100 da iniziare durante la procedura di anestesia neuroassiale, tranne che nelle pazienti affette da pre-

eclampsia con ipertensione.

Fenilefrina: (se disponibile e consigliata con FC materna normale/alta)

Farmaci uterotonici (22,23)

•Trattamento di routine post-partum

– Ossitocina: 5-10 UI in infusione lenta in 250 ml al clampaggio del cordone prima del secondamento

– Carbetocina: 1 fl (100 µg) in 1minuto

– Metilergometrina intrauterina, 1 fl (non andrebbe somministrata se la paziente è ipertesa)

•Trattamento PPH

– Ossitocina: 20-40 U in 500 ev/ 5U in bolo ev lento

– Carbetocina: 100 ucg IV in bolo 1’

– Metilergometrina: 2 fl IM

– Sulprostone: 0,5 mg (1fl) in 250 ev [40-60 gtt/min (120-180 ml/h) → 160 gtt/min (480 ml/h)]

– Misoprostolo: 200 mg, 4-5 cps per via rettale

– Acido tranexamico: 30 mg/kg (1-2 g ev)

Complicanze immediate dell’anestesia neuroassiale

Fallimento dell’anestesia neuroassiale

Il fallimento dell’anestesia neuroassiale, più frequente durante le procedure di emergenza, può consistere nella comparsa di episodi di dolore causati da eccessivo stiramento dei legamenti, esteriorizzazione uterina, irritazione diaframmatica, o nel fallimento della tecnica stessa

Gestione degli episodi di dolore per piano di anestesia inadeguato

•Comparsa di un breve episodio: breve sedazione in respiro spontaneo (propofol 0,5-1 mg kg, considerando sempre lo stato di digiuno)

•Comparsa di più episodi di dolore: aggiungere somministrazione di remifentanil 0,1 µg/kg/min (in caso di feto non ancora nato, avvertire il neonatologo) o fentanil 50-100 µg (se il feto è nato)

•Se il cateterino peridurale è in sede ed è funzionante, può essere effettuato un top-up di anestetico locale con o senza oppioide

Fallimento anestesia neuroassiale

•Durante procedura d’emergenza:

– procedere con una anestesia generale. Soprattutto in questo scenario, è necessario un rapido riconoscimento del fallimento della tecnica e una rapida decisione riguardo il miglior percorso da seguire.

•Durante procedura d’elezione:

– la scelta di procedere con un secondo tentativo di anestesia spinale dopo fallimento del primo o dopo fallimento di una anestesia combinata deve essere valutata in modo attento, per l’eventualità di incorrere in un’anestesia spinale totale. In questo caso, utilizzare anestetico locale iperbarico e in concentrazione ridotta di almeno il 30% rispetto alla precedente;

– procedere con una anestesia generale.

Anestesia spinale totale

Evento estremamente raro. Sopraggiunge per eccessivo spread cefalico dell’anestetico spinale o peridurale o per iniezione spinale accidentale di dose peridurale. Le pazienti ostetriche sono maggiormente soggette a questa complicanza per le modificazioni anatomiche che insorgono durante la gravidanza.

Segni e

sintomi

Livello anestesia

Sistemi interessati

Trattamento

Bradicardia

ipotensione

nausea

T1-T3

Blocco fibre

simpatiche cardiache

Vagolitici (atropina)

Vasopressori (fenilefrina, efedrina, noradrenalina)

Fluidi

Cuneo o tilting sinistro letto operatorio

Monitoraggio fetale

Formicolio

mani e debolezza nella presa

C6-C-8

Braccia e mani

Muscoli accessori della respirazione

Rassicurare la paziente

Posizione anti-

Trendelenburg

Monitoraggio fetale

Difficoltà respirazione

Difficoltà linguaggio

Desaturazione

C3-C5

Spalle

Innervazione diaframmatica

Ossigeno

Valutazione vie aeree ed intubazione

Monitoraggio fetale

Sedazione

Perdita di coscienza

Diffusione intracranica

Chiamare aiuto

Supporto delle funzioni vitali ABC:

- intubazione e ventilazione

- supporto cardiocircolatorio con amine (adrenalina se ipotensione persistente)

Monitoraggio fetale

•-

Cefalea post-puntura durale

La cefalea post-puntura durale (PDPH, postdural puncture headache) è causata dalla puntura accidentale, riconosciuta o meno, della dura madre durante tecnica peridurale o combinata. Sebbene con frequenza molto minore, può sopraggiungere anche dopo anestesia spinale single shot.

Gestione della puntura durale accidentale durante tecnica neuroassiale peridurale o combinata.

•non rimuovere l’ago di Thuoy e riposizionare il mandrino o occludere con un dito il cono dell’ago

•somministrare 10 ml di soluzione fisiologica sterile nello spazio subaracnoideo

•posizionare delicatamente il cateterino peridurale a 3 cm nello spazio subaracnoideo

•controllare il corretto posizionamento del cateterino (aspirazione di liquor) e fissarlo accuratamente alla cute

•procedere all’anestesia spinale iniettando la dose abituale di anestetico nel cateterino, lavandolo successivamente con 2 ml di soluzione fisiologica o aggiungere soluzione fisiologica per portare la miscela anestetica a 5 ml

•antibiotico-profilassi

•al termine della procedura ricontrollare, in condizioni di sterilità, il corretto posizionamento del cateterino e connettere elastomero spinale contenente soluzione fisiologica alla velocità di 2 ml/h per 36 h

•segnalare in modo adeguato la presenza di cateterino spinale sia sullo stesso, che sull’elastomero, che in cartella clinica

•effettuare esame obiettivo neurologico (EON) a 6-12-24 ore e alla rimozione del cateterino, ricercando cefalea posturale e segni tipici

•invitare la neo-mamma ad idratarsi adeguatamente ed assumere bevande contenenti caffeina (ad esempio caffè, Coca Cola)

Gestione della cefalea post-puntura durale

Se insorgenza di cefalea con caratteristiche tipiche della PDPH:

•informare la neo-mamma della complicanza sopraggiunta, se non già informata dopo il riscontro di puntura accidentale della dura madre. Rassicurarla sulla transitorietà della complicanza e renderla partecipe delle procedure che verranno eseguite

•invitare la neo-mamma ad idratarsi adeguatamente ed assumere bevande contenenti caffeina

•lasciare libera la neo-mamma di assumere la posizione a lei più congeniale. Non è consigliata la posizione supina come forma di prevenzione della cefalea

•evitare la somministrazione eccessiva di liquidi ev. Somministrare paracetamolo 1g x3 e FANS al bisogno

•ricontrollare l’andamento della cefalea ogni 12 ore

Tossicità da anestetici locali

Evento drammatico, che necessita pronto intervento rianimatorio ed espletamento del taglio cesareo in condizione di codice rosso

Sintomi: ronzio orecchie, sapore metallico, agitazione, convulsioni, depressione sistema nervoso centrale e cardiovascolare, arresto cardiaco

Trattamento:

•approccio ABC con pronta gestione delle vie aeree per prevenire ipossia e acidosi e supporto dell’emodinamica

•benzodiazepine e propofol per il trattamento delle convulsioni

•considerare somministrazione di emulsione lipidica 20% con bolo iniziale di 1,5 ml/kg, seguito da infusione continua di 0,25 ml/kg/min

•Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) in caso di arresto cardiaco

N.B. In tutti i casi sopra riportati, dopo l’estrazione il bambino viene preso dall’ostetrica e controllato dal neonatologo. Ove le condizioni materno-fetali lo consentano il bambino, al termine del bagnetto, viene avvicinato alla madre avvolto da teli caldi skin-to-skin con il coinvolgimento del team di sala operatoria. Questo precoce contatto favorisce il bonding, stimola il rilascio di ossitocina che determina naturalmente la contrazione dell’utero riducendo il rischio di sanguinamento, favorisce l’eiezione di latte, riduce l’ansia materna con stabilizzazione dei parametri sia della madre che del bambino.

Gestione post-operatoria (24)

Analgesia post-operatoria

Obiettivi

Dopo taglio cesareo la donna non affronta solo un periodo post-operatorio, ma anche post-partum (puerperio)

•Controllare il dolore classificato da moderato a severo

•Favorire accudimento e allattamento del neonato

•Favorire il rapido ritorno alle normali attività con diminuzione dell’incidenza di depressione post-partum

•Evitare l’insorgenza di dolore cronico

Il dolore del taglio cesareo è sia di tipo somatico (incisione cute e parete addominale anteriore), che viscerale (trauma peritoneale e breccia uterina)

Analgesia multimodale

Taglio cesareo effettuato in anestesia loco-regionale

•Morfina:

Intratecale: 0,1 mg (dosaggi maggiori sono associati solo ad un piccolo miglioramento dell’efficacia analgesica ma aumento di effetti collaterali, come nausea, vomito, prurito). Sistemica: dose da carico da 0,05/0,1 mg/kg ev o sc + antiemetico centrale (ondansetron, droperidolo) seguito da infusione continua in pompa elastomerica 2 ml/h per 30-36 h (15-20 mg)

•Paracetamolo: 1g fino a 4 volte al giorno

•analgesia peridurale in caso di anestesia combinata: elastomero 5 ml/h per 48 ore con anestetico locale ropivacaina 0,1% o levobupivacaina 0,0625% e oppioide, fentanil 200 µg o morfina 2-4 mg. In caso di dolore, associare la somministrazione di paracetamolo secondo schema giornaliero.

Prescrizione rescue: in peridurale lidocaina 1% 50-70 mg ev tramadolo 100 mg + metoclopramide 1fl

Taglio cesareo effettuato in anestesia generale

•Morfina sistemica: dose carico da 0,05/0,1 mg/kg almeno 30 min prima della fine dell’anestesia, seguito da infusione continua in pompa elastomerica 2 m/l per 36h (15-20 mg)

•Paracetamolo: 1g fino a 4 volte al giorno

•TAP block: ropivacaina 0,375% 0.2-0.4 ml/kg per ciascun lato (10-20 ml per lato) oppure levobupivacaina 0,25% 0.2-0.4 ml/kg per ciascun lato (10-20 ml per lato) (massimo dosaggio consentito di anestetico locale: 1mg/kg per ciascun lato)

•Infiltrazione della ferita chirurgica: 1 fiala di chirocaina 0,5%

Nutrizione post-operatoria

•Una regolare ripresa dell’assunzione di cibo dovrebbe essere considerata a 2 ore dal TC (24)

Profilassi tromboembolismo (24)

•calze compressive;

•l’eparina non dovrebbe essere utilizzata routinariamente;

•mobilizzazione precoce raccomandata.

Bibliografia

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ALLEGATO 1

ALLEGATO 2

ALLEGATO 3

PROTOCOLLO ANESTESIOLOGICO PER LA CHIRURGIA GINECOLOGICA

Cesarina Mincarini, Carla Aromatario, Nazareno Donvito

UOSD Gestione del Blocco Operatorio, Responsabile Maria Rizzi, P.O. Santo Spirito, Pescara

GESTIONE PREOPERATORIA

In linea generale, aspetti fondamentali della gestione preoperatoria sono:

•prehabilitation

•no preparazione intestinale di principio

•no digiuno preoperatorio

•correzione eventuale stato anemico

•immunonutrizione

•ottimizzazione della glicemia

•profilassi antibiotica

Per la valutazione preoperatoria delle pazienti candidate a chirurgia ginecologica, si rimanda alle raccomandazioni generali (si vedano i protocolli Ambulatorio di Anestesia Blocco Operatorio Pescara), in attesa di sviluppare un protocollo aderente alle linee guida ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) per la chirurgia ginecologica, multidisciplinare e condiviso con il Reparto di Ginecologia.

Profilassi antibiotica

Bolo di cefazolina 2 g ev prima dell’incisione, a cui associare metronidazolo 500 mg ev, per la chirurgia che interessi anche l’intestino oppure per interventi su tumori della pelvi (1). Nelle pazienti allergiche alle cefalosporine, somministrare clindamicina 600 mg.

Profilassi anti-tromboembolica

Come da linee guida ERAS 2019 (2), prevede: posizionamento di calze elasto-compressive e somministrazione di eparina a basso peso molecolare (EBPM) a dosaggio profilattico, ed è indicata per interventi di durata prevista superiore a 30 minuti, nelle pazienti che presentino uno o più fattori di rischio (3,4) tra i seguenti:

•BMI > 35

•Età > 65 anni

•Terapia preoperatoria con corticosteroidi o ormonale

•Chemioterapia neoadiuvante

•Allettamento o sindrome ipocinetica

•Anamnesi di pregressa TVP/TEP

•Massa neoplastica che determina compressione vascolare

•In generale l‘EBPM non si fa il giorno dell‘intervento.

GESTIONE INTRAOPERATORIA

Nell’ambito delle linee guida ERAS, i concetti fondamentali sono:

•Anche per i pazienti ASA 3 e 4 ed in urgenza, favorire tecniche mini-invasive, come la laparoscopia e la laparoscopia robot-assistita, rispetto alle tecniche open, per il minore stress chirurgico che ne consegue, ovviamente tenuto conto dell’esperienza del chirurgo operatore e dell’estensione della patologia (5,6) (Grado di raccomandazione 1A). La tecnica video-laparoscopica (VLS) rispetto a quella laparotomica presenta: ridotta risposta endocrino-metabolica (7) allo stress chirurgico, ridotta depressione immunitaria, ridotta risposta infiammatoria, migliore ventilazione nel post-operatorio e ridotta incidenza di ipossiemia, ridotta incidenza di ileo paralitico

•Utilizzo da parte dei chirurghi di basse pressioni di pneumoperitoneo ≤10 mmHg

•Impiego di farmaci short-acting per l’anestesia

•Analgesia multimodale per favorire ORA (opioid sparing or reduced anaesthesia) ed OFA (opioid-free analgesia) (Grado di raccomandazione: 1B) (concetto esposto dettagliatamente più avanti nella presente trattazione)

•Profilassi anti-emetica (sulla base dell’Apfel score) (Grado di raccomandazione 2B). Per pazienti con Apfel score ≥3 somministrare desametasone 4-8 mg all’induzione e ondansetron 4 mg + droperidolo 0,5-1,25 mg a fine intervento. Per pazienti con Apfel score = 2, è sufficiente l’ondansetron (8). Si raccomanda la somministrazione intraoperatoria di un inibitore della pompa protonica nella profilassi dell’ulcera da stress. Svuotamento gastrico, per mezzo di sondino, da rimuovere possibilmente al termine dell’intervento.

•Fluidoterapia mirata secondo goal direct fluid therapy - GDFP (Grado di raccomandazione 1B) (si veda sez. Monitoraggio)

•Mantenimento della normotermia e del compenso glicemico

•Evitare il posizionamento di drenaggi per quanto possibile

MONITORAGGIO

Monitoraggio base dei parametri vitali

ECG, SpO_2, PA, BIS, TC°, TOF

Temperatura corporea

Sono ben noti in letteratura i rischi di complicanze legati allo sviluppo di ipotermia intraoperatoria, all’acidosi metabolica o ad eventi avversi cardiovascolari (9,10). Pertanto, è fondamentale il monitoraggio della temperatura corporea nelle procedure di durata superiore a 30 minuti, al fine del mantenimento della normotermia intraoperatoria. La normotermia viene mantenuta con il riscaldamento attivo mediante materassino caldo ad aria forzata e, qualora necessario, con cristalloidi caldi per infusione endovenosa. La sala operatoria di ginecologia dispone di differenti presidi di riscaldamento corporeo per le varie posizioni chirurgiche.

Monitoraggio della profondità dell’anestesia

Si raccomanda il monitoraggio della profondità dell’anestesia generale, con maggior evidenza per le tecniche totalmente endovenose, tramite BIS (bispectral index) e NSRI (noxious stimulation response index) (mediante piattaforma di monitoraggio avanzato smart pilot view). La Letteratura riporta come tale monitoraggio abbia lo scopo di evitare complicanze della deep anaesthesia nell’ottica di migliorare l’outcome del post-operatorio e di prevenire eventuale awareness (11,12).

Monitoraggio neuromuscolare

Negli interventi condotti in anestesia generale, è consigliato un adeguato livello di miorisoluzione al fine di agevolare l’atto chirurgico (13); in particolare negli interventi eseguiti in video-laparoscopia semplice o robot-assistita, è necessaria una miorisoluzione profonda: mantenere la conta post-tetanica tra 1 e 2. L‘adeguata miorisoluzione consente al chirurgo di utilizzare basse pressioni di pneumoperitoneo (<10), mantenendo una buona visibilità del campo chirurgico e riducendo il dolore post-operatorio da stress peritoneale.

Il monitoraggio TOF consente, dopo la somministrazione del bolo di rocuronio all’induzione, al dosaggio di 1 mg/kg, di individuare la miorisoluzione completa adatta all’intubazione tracheale e al successivo atto chirurgico, e di ripetere boli di curaro al dosaggio di 0,15 mg/kg quando necessario.

Il TOF è altresì la guida per dosare adeguatamente l’antagonista del bloccante neuromuscolare in fase di risveglio, il sugammadex, al dosaggio di 2mg/kg per il blocco moderato o di 4 mg/kg per il blocco profondo.

Monitoraggio emodinamico

•pazienti ASA 1 e 2: considerare adeguato il monitoraggio emodinamico non invasivo (ClearSight)

•pazienti ASA 3 e 4: valutare il monitoraggio invasivo dei parametri emodinamici (FlowTrack)

Gestione intraoperatoria dei fluidi e monitoraggio della diuresi

Vanno evitate sia l’ipovolemia, sia l’ipervolemia. Un’eccessiva restrizione fluidica potrebbe provocare ipovolemia con conseguente ipoperfusione d’organo (14). Un overload idrico potrebbe essere causa di edema tissutale, edema polmonare, acidosi ed alterazioni emocoagulative (15).

Si consiglia di somministrare cristalloidi (Ringer o elettrolitica) tra 1 e 3 ml/kg/h; tale fluidoterapia restrittiva va attuata in condizioni di normalità. In caso di perdite ematiche acute, vanno applicati i principi del patient blood management (PBM): generalmente il rimpiazzo volemico può essere effettuato con cristalloidi ed eventualmente colloidi fino a valori di Hb ≥7g/dl (in pazienti che non presentano comorbidità: cardiopatia ischemica, etc.).

Va monitorizzata la diuresi oraria, tenendo conto che, in caso di fluidoterapia restrittiva, è da contemplare la cosiddetta “oliguria permissiva”, ovvero una diuresi di circa 0,5 ml/kg/ora, tenendo conto che anche lo pneumoperitoneo può contribuire alla contrazione della diuresi.

Nelle pazienti ad alto rischio (ASA 3-4) è fortemente raccomandata la Goal-Directed Fluid Therapy (16) mediante monitoraggio invasivo su catetere arterioso, ovvero non invasivo mediante ClearSight, su piattaforma EV1000. Va ricordato, infatti, che lo pneumoperitoneo può causare una riduzione della gittata cardiaca (CO, cardiac output) secondaria alla riduzione del ritorno venoso e all’aumento delle resistenze vascolari periferiche (tale effetto è parzialmente compensato dalla posizione di Trendelenburg).

In linea generale, nella fase post-induzione pre-pneumoperitoneo, per valori di stroke volume variation (SVV) <13% è prevista un’infusione basale di cristalloidi pari a 1,5 ml/kg/h; per valori di SVV >13%, è utile infondere circa 4,5 ml/kg/h. Durante lo pneumoperitoneo, lo SVV è inattendibile, pertanto la fluidoterapia è guidata dallo SVt (stroke volume target) e dalla MAPt (pressione arteriosa media target). Se lo SVt è <10%, somministrare bolo di cristalloidi 3 ml/kg (fluid challenge). Nel paziente non responder, a cui si associa una riduzione della MAP (valore inferiore al 30% della MAPt), va associato un vasocostrittore (ad esempio, efedrina 5 mg, bolo ev). Se la paziente non risponde a fluid challenge e vasocostrittore, si può valutare l’utilizzo di inotropo. A fine intervento, dopo l’eliminazione dello pneumoperitoneo, la SVV torna ad essere la guida per l’ottimizzazione volemica.

Utile il monitoraggio dei lattati e del pH come indici di ipoperfusione.

Posizione della paziente sul letto operatorio

La posizione della paziente sul letto operatorio deve essere strettamente controllata da tutti i componenti dell’équipe chirurgico-anestesiologica, al fine di evitare decubiti e lesioni di plessi nervosi (17). In caso di interventi su pazienti con problematiche di natura ortopedica agli arti inferiori, è consigliabile collocare la paziente in posizione litotomica prima dell’induzione dell’anestesia, al fine di valutare con essa la comparsa di dolore o fastidio (ad esempio, in caso di portatrice di protesi d’anca). Tale posizione comporta il rischio di lesioni nervose, principalmente a carico del nervo ischiatico. In caso di chirurgia laparoscopica o robot-assistita, effettuata in posizione di Trendelenburg, posizionare materassino antiscivolo e reggispalle, avendo cura che i reggispalle non producano compressione dei plessi brachiali. È altresì raccomandata la protezione degli arti superiori, in particolare ad evitare compressione dei nervi ulnari, con presidi quali cotone di Germania, essendo le braccia collocate lungo il corpo, per evitare lesioni e traumi di qualsivoglia natura.

Inoltre, uno dei due arti superiori posizionati lungo il corpo deve essere facilmente raggiungibile e abdotto in caso di necessità. Pertanto si consiglia di bloccare un braccio, in genere quello sinistro, con un telino, e il controlaterale con un reggibraccio, facilmente rimovibile.

Ventilazione meccanica

In caso di chirurgia laparoscopica o robot-assistita, lo pneumoperitoneo, determinando un aumento della pressione intra-addominale (IAP), può influenzare la meccanica polmonare causando alterazioni dovute alla risalita del diaframma, a cui contribuisce anche la posizione di Trendelenburg, con riduzione del volume tidalico, della capacità funzionale residua (CFR), della compliance polmonare, ed aumento di pressione delle vie aeree. È sempre utile, in corso di pneumoperitoneo, ricontrollare la corretta posizione del tubo tracheale in quanto esso, con la risalita del diaframma e quindi con lo spostamento craniale della trachea, potrebbe di fatto collocarsi nel bronco destro. Onde minimizzare i rischi di barotrauma, va implementata una ventilazione polmonare protettiva, pressumetrica o volumetrica, tale da ottenere un Vt tra 6 e 8 ml/kg, con una frequenza respiratoria adeguata sulla guida dell’EtCO_2.

Concetto di iperventilazione protettiva: lo pneumoperitoneo impiegato nella laparoscopia induce un aumento della PaCO_2 che, unitamente alla posizione di Trendelenburg protratta per un certo numero di ore, potrebbe determinare aumento della PaCO_2, iperafflusso cerebrale e rischio di edema, soprattutto per interventi di durata maggiore di 2 ore. Pertanto, è consigliato prevenire tale fenomeno mettendo in atto la strategia della iperventilazione protettiva. L’iperventilazione protettiva consiste in una modalità di ventilazione (pressumetrica o volumetrica) tale da ottenere volumi tidalici tra 6-8 ml/kg, ma incrementando il volume minuto mediante l’aumento della frequenza respiratoria e favorendo l’eliminazione della CO_2, se necessario, riducendo il rapporto I:E (ovvero allungando il tempo espiratorio).

La pressione positiva di fine espirazione (PEEP, positive end-expiratory pressure) va impostata tra 4 e 7 cmH_2O, con la ben nota funzione di prevenire le atelettasie e migliorare il rapporto ventilazione/perfusione, migliorando in ultima analisi l’ossigenazione (18).

Al fine di prevenire fenomeni di atelettasia, possono risultare utili manovre periodiche di reclutamento alveolare. L’EtCO_2, in caso di notevole incremento rispetto al valore basale, non correlato ad una ipoventilazione, può essere indice di enfisema sottocutaneo.

Gestione anestesiologica in base alla tipologia degli interventi

Non premedicare in reparto, eventuale premedicazione in pre-sala operatoria con benzodiazepine short-acting (midazolam ev 0,01-0,02 mg/kg).

Considerazioni generali sulla tecnica anestesiologica

Interventi in laparoscopia o robot-assisted: si esegue anestesia generale multimodale (vedere oltre); a discrezione dell’anestesista può essere effettuata anestesia totalmente endovenosa TIVA/TCI anche eventualmente con ausilio della piattaforma Smart-pilot di cui è dotato l’apparecchio di anestesia della sala dedicata alla chirurgia ginecologica, oppure anestesia bilanciata. L’anestesia totalmente endovenosa è consigliata soprattutto per le pazienti con anamnesi di PONV in precedenti interventi chirurgici. Per l’anestesia bilanciata sono a disposizione dell’anestesista sia il vaporizzatore del sevoflurano che del desflurano; si ricorda che quest’ultimo è superiore al primo in termini di rapidità di eliminazione (ottimale per il paziente obeso e nel paziente geriatrico) e per la ridotta incidenza di PONV.

Interventi laparotomici: sono consigliate tecniche di anestesia loco-regionale o blended.

Interventi sul pavimento pelvico: si tratta di interventi gravati da dolore severo ed alta incidenza di PONV. È consigliata anestesia loco-regionale con prevenzione tri-farmacologica di nausea e vomito.

… e di analgesia.

In linea generale, è importante ricordare che gli interventi di chirurgia laparoscopica comportano dolore severo nelle prime 6-8 ore dall’intervento, con dolore più severo rispetto a quello provocato dagli interventi laparotomici. Dopo le prime 12 ore post-operatorie la tendenza si inverte, con un dolore più severo per gli interventi laparotomici (19).

Interventi che comportano dolore post-operatorio di grado severo (degenza media, circa 4 gg, s.c.)

1) Chirurgia laparoscopica che prevede:

•colposacropessia LPS (ISTL cervicofix +/- SOB)

•colpoplastica anteriore e posteriore (CA, CP)

•plastica della vescica o del retto vengono eseguiti in anestesia generale con tecnica mutimodale seguita da elastomero endovenoso per 48 ore

2) Chirurgia laparotomica che comprende:

•interventi laparotomici demolitivi

•interventi demolitivi sulla vulva → è preferibile analgesia peridurale (CSE oppure blended)

•interventi eseguiti con tecnica InGYNious e più in generale interventi di chirurgia maggiore sul pavimento pelvico → è preferibile l’anestesia loco-regionale, in genere subaracnoidea, seguita da elastomero endovenoso per la durata di 48 ore; nella pratica clinica abbiamo osservato come negli interventi di colpoisterectomia + cistopessi sia sufficiente un’analgesia endovenosa della durata di 36 ore

•isterectomia totale per via vaginale con plastica

Tecnica anestesiologica

In linea di principio, ove possibile, andrebbero privilegiate tecniche di anestesia loco-regionale (subaracnoidea-peridurale), o tecniche di anestesia blended. In caso non venga posizionato il catetere peridurale, e l’intervento venga condotto in anestesia generale, si consiglia di implementare la cosiddetta analgesia “multimodale”.

Analgesia intraoperatoria

Si definisce multimodale; è stata ideata e realizzata con la finalità di ridurre l’impiego di farmaci oppioidi intra- e post-operatori, favorendo schemi anestesiologici ORA e OFA. A tale scopo è consigliabile l’impiego intraoperatorio dei seguenti farmaci variamente combinati tra loro (20-23), a discrezione del singolo anestesista secondo la propria esperienza:

•clonidina 0,2-0,5 mcg/kg/h i.c.

•lidocaina 1,5 mg bolo ev pre-incisione, seguito da 2 mg/kg/h i.c.

•magnesio solfato 10 mg/kg/h i.c.

•ketamina 0,35 mg/kg bolo ev (range 0,1-0,5 mg/kg) seguito da 0,2 mg/kg/h i.c. (range di i.c. 0,1/0,6 mg/kg/ora). Nelle pazienti affette da dipendenza o tolleranza a oppioidi, la ketamina può essere utilizzata a dosaggi superiori in alternativa al remifentanil

•desametasone 4-8 mg pre-induzione

•gabapentin 300 mg per os pre-intervento

Qualunque sia lo schema di analgesia multimodale che si intenda adottare, si raccomanda di far infiltrare la laparotomia o i punti d’ingresso dei trocars da laparoscopia prima del loro posizionamento, ugualmente andrà infiltrata alla chiusura l’incisione di servizio, con levobupivacaina 0,5%.

Se disponibile, è consigliabile il posizionamento di un cateterino subfasciale per infusione continua di anestetico locale nella ferita chirurgica.

Analgesia post-operatoria

•Se è stato posizionato il catetere peridurale, controllata la corretta collocazione con dose test, attraverso tale via verrà somministrato bolo antalgico 45 minuti prima del risveglio con anestetico locale +/- oppioide (ad esempio 10-15 ml di levobupivacaina 0,1% ± 50-100 mcg di fentanil oppure 3-5 mcg di sufentanil). Il bolo iniziale verrà seguito da infusione continua mediante pompa elastomerica peridurale per la durata di 48 ore.

•Se non è stato posizionato il catetere peridurale, verrà implementata analgesia endovenosa con elastomero della durata di 24-30 ore per la chirurgia laparoscopica e 48 ore per la chirurgia laparotomica. In generale è valido il seguente schema:

– bolo starter ev contenente paracetamolo 1g + ketorolac 30 mg+ morfina 0,1-0,15 mg/kg (la variabilità del dosaggio è dovuta a età e comorbidità della paziente, potendo somministrare con efficacia anche soltanto 0,08 mg/kg in casi di pazienti particolarmente fragili sul piano ad esempio respiratorio) + ondansetron 4 mg (somministrare sempre la protezione gastrica) 1 ora prima del termine dell’intervento; droperidolo 0,5-1 mg.

– Pompa elastomerica contenente morfina 0,01-0,02 mg/kg/ora+ ketorolac 30-60 mg/die, ondansetron, droperidolo, raccomandando di somministrare paracetamolo 1 g x /die.

– Prescrivere rescue-dose con FANS oppure tramadolo.

– Al termine dell’elastomero, se fosse necessario, proseguire con FANS a orario.

Interventi che comportano dolore post-operatorio di grado moderato (degenza media delle pazienti: 2 giorni, s.c.)

1) Interventi in laparoscopia per:

•isterectomia totale (ITL) o subtotale (ISTL)

•exeresi di miomi o fibromi uterini

•endometriosi estesa con impiego di laser

•GEU con rottura tubarica

•isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita (LAVH)

•isterectomia ± annessiectomia laparoscopica robot-assistita

•laparoscopia con PNP di durata superiore a 2 ore ad esempio per patologia oncologica infiltrante

•interventi in laparotomia con incisione secondo Pfannestiel

•interventi vaginali scarsamente demolitivi senza punti di pessia

•conizzazione

Tecnica anestesiologica in laparoscopia

Per quanto riguarda l’anestesia sono validi i concetti espressi nel capitolo precedente. Tuttavia, nella chirurgia laparoscopica, nell’ottica della mini-invasività, la tecnica peridurale non è raccomandata routinariamente, considerando anche i rischi legati alla tecnica stessa.

2) Interventi in laparotomia

•isterectomia con Pfannestiel

•interventi vaginali che non si avvalgono dell’ausilio della laparoscopia

•interventi per via vaginale

Tecnica anestesiologica

È consigliato che vengano praticati in anestesia loco-regionale (subaracnoidea) (in assenza di controindicazioni alla tecnica) o blended. Ci si può avvalere di tecniche che prevedono blocchi di parete, come il TAP-block.

N.B.: per tutte le tipologie di intervento eseguibili in anestesia subaracnoidea (ad esempio, isterectomia laparotomica con Pfannestiel), al fine di migliorare il comfort della paziente, è auspicabile associare sedazione intraoperatoria (per esempio con propofol al dosaggio di 2-2,5 mg/kg/ora per la TIVA o 0,8-1,5 mcg/ml per la TCI, con O2 in maschera di Venturi o tramite cannule nasali con rilievo capnografico).

Analgesia intraoperatoria

Valgono le considerazioni riguardanti l’analgesia multimodale

•bolo starter intraoperatorio contenente morfina 0,1-0,15 mg/kg + ketorolac 30 mg + paracetamolo 1g, 1 ora prima del termine dell’intervento chirurgico.

Analgesia post-operatoria

Per gli interventi in laparoscopia:

•Prevenire la successiva comparsa di dolore, somministrando a 6h dal bolo starter: paracetamolo 1 g + ketoprofene 60 mg, ripetere dopo 8h. Tale schema terapeutico è utile per prevenire anche il dolore riferito alla spalla secondario all’irritazione del nervo frenico dovuta alla distensione peritoneale da pneumoperitoneo.

Per gli interventi in laparotomia con Pfannestiel:

•l‘analgesia post-operatoria può essere integrata con elastomero endovenoso per 48 ore con oppioide debole + FANS, e/o elastomero subfasciale 5ml/h chirocaina 2,5 mg/ml o naropina.

Interventi che comportano dolore post-operatorio di grado lieve (degenza prevista: fast-track)

1) Chirurgia laparoscopica, con pneumoperitoneo di durata ≤ 2 ore:

•XLSC (cromosalpingoscopia)

•adesiolisi (ADN)

•annessiectomia (SOS, SOD, SOB)

•exeresi cisti ovariche

•exeresi piccoli fibromi o miomi uterini senza punti transfissi sull’utero

•trattamento di piccoli foci endometriosici

2) Interventi chirurgici endouterini (resettoscopia operativa)

3) Piccoli interventi sulla vulva

Tecnica anestesiologica

Si esegue anestesia generale; a discrezione dell’anestesista può essere effettuata anestesia totalmente endovenosa TIVA/TCI anche eventualmente con ausilio della piattaforma Smart-pilot di cui è dotato l’apparecchio di anestesia della sala dedicata alla chirurgia ginecologica, oppure anestesia bilanciata.

Per i piccoli interventi a carico della vulva è possibile optare per ALR (subaracnoidea).

Analgesia intraoperatoria

Valgono le medesime considerazioni enunciate per gli interventi gravati da dolore severo, ovvero è sempre consigliata l’analgesia multimodale ORA

Analgesia post-operatoria

Somministrare esclusivamente il carico intraoperatorio per contrastare il dolore da distensione peritoneale che ha un’intensità variabile (da moderato a severo) e durata di massimo 3 ore:

– morfina 0,1-0,15 mg/kg + ketorolac 30 mg + paracetamolo 1g ev, oppure

– tramadolo 100 mg + ketorolac 30 mg + paracetamolo 1 g ev

Interventi laparoscopici in sedazione (OLIS, operative laparoscopy in sedation) (degenza prevista: fast-track)

Criteri di inclusione:

•BMI<30

•ASA 1-2

•anamnesi chirurgica negativa o positiva unicamente per piccola chirurgia addominale

•durata prevista dello PNP max 30 minuti, con reale possibilità di effettuare l’intervento con PNP< 8 mmHg

•la volontà della paziente, espressa sul consenso anestesiologico

Tecnica anestesiologica e analgesia intraprocedurale (24):

•nessuna premedicazione in reparto. In sala operatoria midazolam 1-2 mg ev.

•blocco paracervicale: mepivacaina 2% 10 ml

•anestesia periombelicale e nei siti di inserimento dei trocars: mepivacaina 1% + levobupivacaina 0,5% 10-20 ml.

•sedazione effettuata mediante utilizzo di pompe TCI, eventualmente con l’ausilio del programma Smart pilot, con la somministrazione titrata in base all’intervento, alla paziente ed alle fasi dell’intervento con i.c. di remifentanil (media di 0,05 mcg/kg/min – ce 1,5 ng/ml) e propofol (media di 2 mg/kg/ora – ce 1,2 mcg/ml), con monitoraggio BIS (mantenendo il BIS tra 75 e 85; NSRI 75-90).

Analgesia post-operatoria

•Somministrare il bolo intraoperatorio con paracetamolo 1 g + ketorolac 30 mg (ev. + tramadolo 50 mg + metoclopramide 10 mg ev)

•Prescrivere paracetamolo 1 g al bisogno (max x 3/die), o FANS al bisogno

Gestione post-operatoria secondo i principi dell‘ERAS

•Come già enunciato in precedenza, il sondino oro-gastrico andrebbe rimosso a fine intervento

•Rimozione precoce di catetere vescicale e drenaggi

•Controllo dolore

•Mobilizzazione precoce

•Rapido recupero cognitivo

•Dimissione precoce

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PROTOCOLLO ANESTESIOLOGICO NELLE PROCEDURE DI IRREVERSIBLE ELECTROPORATION (IRE) EPATICA ECO-GUIDATA

Massimiliano Barberio 1, Gianfranco Viola 1, Nunzia Farella 2, Vincenzo De Falco 2, Fiorentino Fragranza 1

1Unità Operativa Complessa di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva, A.O. Dei Colli di Napoli, P.O. “D. Cotugno”, Napoli

2U.O.C. - IX Divisione Eco-Interventistica, A.O. Dei Colli di Napoli, P.O. “D. Cotugno”, Napoli

INTRODUZIONE

La irreversible electroporation (IRE) è una nuova tecnica non termica per il trattamento eco-guidato dei tumori del fegato non resecabili e non suscettibili di termoablazione a radio-frequenza (RFA, radiofrequency thermoablation) o a micro-onde (MW, microwaves); queste tecniche termiche non inducono una necrosi selettiva del tessuto patologico in quanto il calore necrotizza anche il tessuto non patologico circostante la lesione da trattare, come vasi sanguigni e strutture biliari. L’IRE utilizza campi elettrici per indurre alterazioni della permeabilità di membrana delle cellule bersaglio e la sua caratteristica fondamentale è che le strutture vascolari e biliari non vengono danneggiate. Gli impulsi vengono sincronizzati con l’ECG ed erogati nella fase refrattaria, avendo quindi frequenza variabile.

La tecnica si è dimostrata sicura, con complicanze sovrapponibili a quelle delle tecniche ablative mediante RFA o MW (1,2). La procedura non può essere eseguita in pazienti con aritmie e nei pazienti portatori di pacemaker e non è utilizzabile per l’ablazione dei tumori posti in prossimità di dispositivi elettronici impiantati o costituiti da parti metalliche (3).

L’IRE deve essere effettuata in anestesia generale e con l’uso di farmaci che inducano un blocco neuro-muscolare per prevenire gli spasmi causati dalla corrente elettrica, deve essere di breve durata e deve essere reversibile in breve tempo.

Abbiamo investigato circa le caratteristiche dei curari a nostra disposizione scegliendo come molecola il bromuro di rocuronio per le sue caratteristiche di rapido onset ed offset e buona maneggevolezza, nonché minimi effetti collaterali (4).

Il rocuronio è un miorilassante non depolarizzante aminosteroideo; la sua potenza miorilassante è 6-8 volte minore di quella del suo predecessore, il vecuronio, rendendolo così altamente maneggevole e l’effetto si instaura rapidamente e con durata paragonabile. Come tutti i miorilassanti non depolarizzanti, compete con l’acetilcolina per la subunità α del recettore colinergico occupando i siti di legame dell’acetilcolina; basta una sola molecola per impedire l’apertura del canale-recettore. Si tratta di un blocco competitivo che presenta un ampio margine di sicurezza: più del 75% dei recettori devono essere bloccati per diminuire significativamente la contrazione muscolare. L’ ED95 ammonta circa a 0,3 mg/kg, la dose per l’intubazione è pari a due volte l’ED95, quindi 0,6 mg/kg fino a 0,9 mg/kg, la sua latenza di azione è circa 1,2 minuti a seconda della sua dose di carico. Per dosi elevate, come quelle utilizzate per l’intubazione in sequenza rapida al dosaggio di 1,2 mg/kg, la durata del rocuronio si prolunga fino a 45 min. La caduta della concentrazione plasmatica si basa principalmente sulla ridistribuzione della sostanza, essendo tra i meno liposolubili della sua categoria, ha un volume di distribuzione più piccolo. Viene eliminato per l’80% per via epatobiliare e per il 10-20% per via renale non formando metaboliti attivi.

La paralisi non investe in ugual misura e contemporaneamente tutti i muscoli; dapprima vengono bloccati i muscoli piccoli e veloci, come quelli laringei e della mandibola, in seguito i muscoli delle grandi estremità, ultimo tra tutti l’adduttore del pollice, utilizzato per il monitoraggio della miorisoluzione TOF (train of four) (4).

L’estrema maneggevolezza viene assicurata dal suo antidoto, il sugammadex, che appartiene alla classe delle ciclodestrine; queste molecole di zucchero ad anello, idrofile, possono captare molecole nel loro spazio interno idrofobo ed in questo modo possono inattivarle. Con il sugammadex si può completamente inattivare l’effetto del miorilassante del rocuronio. Questa molecola non agisce al livello della placca terminale motoria ma, al contrario, nel plasma ove le molecole di rocuronio vengono inglobate nel sugammadex, cosicché la concentrazione plasmatica libera crolla rapidamente e, a causa dell’elevato gradiente di concentrazione, altro rocuronio raggiunge il letto vascolare dalla placca muscolare. A differenza della neostigmina, non produce effetti collaterali, sia cardiovascolari che polmonari e gastrointestinali. Viene eliminato per via renale senza formazione di metaboliti epatici. L’emivita di eliminazione ammonta a circa 100 minuti. La clearance plasmatica è 3 volte inferiore rispetto a quella del rocuronio. L’effetto del rocuronio può essere antagonizzato in qualsiasi momento entro 2 minuti dalla somministrazione di sugammadex (5,6). Il dosaggio di sugammadex varia in base al dosaggio di rocuronio somministrato e al TOF. La dose minima è di 2 mg/kg quando si ha una risposta T2 fino al raggiungimento di TOF 0,9 che sopraggiungerà dopo 2 minuti. Quando si è ripristinato il respiro spontaneo ad una PTC di 1-2, occorre somministrare 4 mg/kg, in questo caso si raggiungerà TOF 0,9 dopo 1,3 minuti (4,7). La dose massima di 16 mg/kg va riservata per neutralizzare immediatamente il blocco da rocuronio, in caso di ventilazione o intubazione difficile, il raggiungimento di TOF 0,9 si avrà dopo 0,5 minuti (3,7).

La quasi totalità dei pazienti candidati alla procedura IRE presenta un’insufficienza epatica di grado moderato/severo, con valori di colinesterasi plasmatiche notevolmente ridotti; pertanto un curaro come il rocuronio, che presenta la possibilità di essere chelato ed eliminato a livello renale, si è dimostrato essere quello più utile ai pazienti sottoposti a tale procedura.

PROTOCOLLO ANESTESIOLOGICO

Corretta valutazione del paziente da candidare alla procedura, frutto di una stewardship tra specialista interventista ed anestesista che attraverso l’accurata consulenza anestesiologica (anamnesi rivolta soprattutto a ricostruire eventuali complicanze anestesiologiche/chirurgiche e diatesi allergiche, valutazione di esami ematochimici e strumentali, indici di IOT, richiesta di consulenze cardiologiche e di altre branche, individuazione della classe di rischio ASA/NYHA (American Society of Anesthesiologists/New York Heart Association) prepara il paziente candidato alla procedura eco-interventistica.

GESTIONE PERIOPERATORIA

Nella recovery room, posizionamento di due accessi venosi (agocannula G18 e G22) dedicati, il primo per le infusioni ed i farmaci dell’induzione, il secondo per l’infusione di remifentanil; somministrazione di antibiotico entro 1 ora dall’inizio della procedura, cefalosporina di III generazione se paziente con anamnesi negativa per diatesi allergica, in caso contrario claritromicina o vancomicina, dosaggio su peso corporeo ideale (IBW, ideal body weight) e clearance della creatinina.

GESTIONE ANESTESIOLOGICA

La tecnica anestesiologica adottata per questa tipologia di pazienti è quella bilanciata, IOT o LMA/VAM, modalità IPPV (intermittent positive pressure ventilation) (Tidalv 6/8 ml), realizzata mediante infusione di fentanil (2-5 µ/kg), propofol (1,5-2 mg/kg), rocuronio (0,6 mg/kg, dosaggio per la sola IOT) con valori di BIS (bispectral index), compresi tra 40-60. Il mantenimento del piano di anestesia avviene attraverso la somministrazione di una miscela O_2/aria medicale (40% / 60%)/sevoflurano (1,0%) con remifentanil a mezzo TCI - target controlled infusion - (secondo modello Minto range 2-6 mcg/ml), per interventi di durata superiore ai 60 minuti. La fase del risveglio comprende la sospensione di sevoflurano e remifentanil, la valutazione del recupero del blocco neuromuscolare dopo somministrazione di sugammadex (2 mg/kg) confermata da valori TOF≥1, a conferma del completo reverse del blocco neuromuscolare.

MONITORAGGIO

Standard per anestesia (ECG, FC, SpO_2, NIBP, EtCO_2), associato a monitoraggio della profondità dell’anestesia mediante BIS, grado di miorisoluzione (TOF), per i pazienti emodinamicamente instabili monitoraggio non-invasivo mediante sistema tipo EV 1000.

GESTIONE POST-OPERATORIA

In recovery room, monitoraggio ventilazione (spontanea, assistita, controllata), parametri vitali (Fr, SpO_2, FC, NIBP), diuresi, valutazione analgesia (score 1-10), Bromage score (nausea, vomito. brivido), Aldrete score.

CONCLUSIONI

L’utilizzo del sugammadex ha dimostrato di garantire sicurezza e rapidità nei tempi di recupero anestesiologici, migliorando notevolmente l’outcome del paziente epatopatico candidato a procedura eco-interventistica di IRE.

Bibliografia

1.Bhutiani N, Philips P, Scoggins CR, et al. Evaluation of tolerability and efficacy of irreversible electroporation (IRE) in treatment of Child-Pugh B (7/8) hepatocellular carcinoma (HCC). HPB (Oxford). 2016;18(7):593-9.

2.Tameez Ud Din A, Tameez-Ud-Din A, Chaudhary FMD, et al. Irreversible electroporation for liver tumors: a review of literature. Cureus. 2019;11(6):e4994.

3.Narayanan G. Irreversible electroporation. Semin Intervent Radiol. 2015;32(4):349-55.

4.Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Manuale di anestesia clinica, 6a edizione. Antonio Delfino Editore, 2010.

5.Brunton LL, Hilal-Dandan R. Goodman & Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. Il manuale. Zanichelli, 2015.

6.Carron M, Zarantonello F, Tellaroli P, Ori C. Efficacy and safety of sugammadex compared to neostigmine for reversal of neuromuscular blockade: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2016;35:1-12.

7.Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2010;111:120-8.

GESTIONE ANESTESIOLOGICA IN CHIRURGIA PROTESICA DI SPALLA

Stefano Quaini, Stefano Latella

Habilita Casa di Cura Villa Igea, Acqui Terme (AL)

INTRODUZIONE

Sebbene l’origine della chirurgia protesica della spalla vada riportata agli anni ‘50 del secolo scorso, negli ultimi due decenni questo ambito ultra specialistico ha visto una progressiva diffusione e una sostanziale espansione, complice l’introduzione e l’approvazione da parte della Food & Drug Administration (FDA) nel 2003 della protesi inversa.

Dai dati disponibili dal “Programma Nazionale Esiti” edizione 2018 e dal Registro Italiano ArtroProtesi (RIAP) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) si può evincere come il numero di interventi di protesi di spalla in Italia sia quintuplicato negli ultimi 15 anni, superando ampiamente la quota delle 9.000 procedure eseguite. Di queste, la maggior parte (oltre l’80%) risulta essere una procedura di impianto di protesi inversa e solo una quota minore una procedura di impianto di protesi anatomica totale o parziale.

Attualmente l’intervento di sostituzione protesica della spalla rappresenta una procedura ben codificata e sicura, in grado di offrire benefici in termini di sollievo dal dolore e ripristino della funzione persa in un ampio numero di condizioni patologiche. Dal punto di vista dell’opzione di trattamento chirurgico con impianto protesico, vengono considerate come principali le seguenti indicazioni:

•l’artropatia eccentrica da lesione massiva della cuffia dei rotatori

•l’artropatia gleno-omerale primitiva (omartrosi primitiva) e secondaria (ad esempio, post-traumatica)

•le artropatie infiammatorie

•la necrosi asettica della testa omerale e le fratture complesse pluriframmentarie dell’omero prossimale.

Gli esiti funzionali e le complicanze pubblicati nella letteratura di settore risultano variabili e sostanzialmente in rapporto alla diagnosi d’origine.

La popolazione di pazienti candidabile ad intervento chirurgico di protesi di spalla è tipicamente in età avanzata e le comorbidità presenti impongono un’impeccabile gestione in tutto il timing anestesiologico configurandosi numerose potenziali criticità relative sia al paziente che al tipo di chirurgia.

Pertanto diviene essenziale sfruttare tutte le innovazioni date dalla medicina peri-operatoria ed in particolare il controllo del dolore post-operatorio, difficile sfida in un contesto in cui i pazienti che giungono ad intervento, come spesso avviene in chirurgia protesica, sono affetti da severo dolore cronico.

VALUTAZIONE PREOPERATORIA E PREHABILITATION

Il cardine del percorso del paziente è incentrato sulla visita anestesiologica dopo la quale l’équipe imposta un planning personalizzato allo scopo di portare il paziente all’intervento in condizioni ottimali e tenendo presente ove possibile un idoneo fast track. Nel nostro contesto, in aggiunta all’esame obiettivo, alla valutazione delle prime vie aeree, alle usuali indagini preoperatorie (esami ematochimici, valutazione della funzionalità epato-renale, Rx torace, ECG con eventuale consulenza cardiologica ed ecoscopia spesso necessarie trattando una popolazione in prevalenza ASA-3), è molto importante l’adozione di un adeguato patient blood management (PBM).

Un ruolo centrale lo riveste la prehabilitation ed in particolare saremo concentrati sui seguenti aspetti:

•valutazione del contesto familiare e visita dello psicologo in tutti i pazienti candidati alla chirurgia protesica

•valutazione degli aspetti nutrizionali (apporto nutrizionale in caso di sottopeso) e BMI, valutazione del dietologo

•abolizione /riduzione del fumo, astensione dagli alcolici

•ottimizzazione delle terapie personali ed introduzione di nuovi farmaci (beta-bloccanti, ansiolitici, analgesici)

•gestione delle terapie anti-coagulanti in rapporto all’intervento secondo linee guida

•adozione di un individuale planning fisioterapico, visita FKT

•ricorso a stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) o magnetoterapia preoperatorie; valutazione della necessità di un eventuale potenziamento muscolare preoperatorio

•valutazione algologica approfondita (dolore a riposo, dolore correlato ad attività, dolore diurno e notturno, terapie antalgiche in corso e loro adeguatezza nel controllo sintomatologico)

•informativa circa le tecniche antalgiche effettuate per il controllo del dolore post-operatorio

GESTIONE ANESTESIOLOGICA

Viene adottata una tecnica anestetica blended, associando un blocco loco-regionale eco-guidato infrascalenico-sovraclaveare alla TIVA-TCI (propofol-remifentanil).

Gli step adottati presso il blocco operatorio del Centro, in presala, sono:

•breve rivalutazione delle condizioni del paziente e verifica della cartella anestesiologica e check-list

•reperimento di un accesso venoso G16, monitoraggio standard (ECG, SpO_2, NIBP), sedazione ev con midazolam 1-2 mg, antibioticoterapia cefazolina 2 g ev, betametasone 8 mg ev

•esecuzione blocco anestetico infrascalenico-sovraclaveare (in relazione ad anatomia paziente) con triplice controllo di protezione nervosa mediante ecoscopia + elettro-neurostimolazione (ENS) + device controllo P iniettiva (utilizzo di un anestetico long-acting, usualmente ropivacaina 150 mg)

•lavaggio spalla con soluzione antisettica

In sala operatoria:

•Monitoraggio standard come in presala a cui si integrano BIS, TOF, sonda cutanea controllo temperatura. In casi selezionati ricorso a monitoraggio emodinamico NICOM (non-invasive cardiac output monitoring) ed eccezionalmente IBP. Monitoraggio EtCO_2

•Prevenzione ipotermia mediante device riscalda-liquidi (idratazione ev con soluzione elettrolitica, condotta restrittiva) e riscaldamento attivo con device e coperta dedicata

•Induzione: propofol 1,5-2 mg/kg in boli refratti, fentanil 0,05-0,1 mg, ketamina 10 mg, midazolam 1-2 mg. Posizionamento maschera laringea (LMA, laryngeal mask airway) e successiva curarizzazione con bromuro di rocuronio 0,6 mg/kg. In casi rari in cui si ricorra a intubazione oro-tracheale (IOT), utilizzo di video-laringoscopio routinario. Mantenimento con propofol-remifentanil. Utilizzo preferenziale di ventilazione con supporto pressorio (PSV, pressure support ventilation)

•Utilizzo di acido tranexamico ev 10 mg/kg in 100 ml sf (bolo post-induzione), ove non controindicato ed in base ad informativa al paziente circa i benefici ed i rischi potenziali

•Controllo scrupoloso del posizionamento del paziente (decubito supino con lieve anti-Trendelenburg) in modo particolare dell’arto controlaterale all’intervento per la prevenzione di eventuali decubiti, controllo accesso venoso, controllo meticoloso posizione della colonna vertebrale cervicale e del fissaggio del paziente alla testiera)

•Impostazione di un programma di analgesia multimodale. Gli obiettivi del programma sono la copertura dei diversi bersagli fisiologici in gioco tra cui le vie nervose (anestetico locale utilizzato nel blocco infrascalenico), i mediatori dell’infiammazione liberati dal trauma tissutale chirurgico (FANS e cortisonici), le vie spinali e sovraspinali a pertinenza del sistema oppioide (oppiacei) ed i recettori NMDA (ketamina). Fondamentale l’utilizzo del blocco anestetico single shot che consentirà il mantenimento di un adeguato controllo algico intra- e post-operatorio (con durata talora sino a 24 ore) a cui andremo ad aggiungere un FANS in duplice somministrazione ev (ketorolac trometamina 30 mg due volte/die o ketoprofene 160 mg due volte/die o ibuprofene 400 mg due o tre volte/die, in base alle caratteristiche del paziente) ed un oppiaceo per via orale (ossicodone 5-10 mg due volte/die o tapentadolo 25-50-100 mg due volte/die), utilizzo di paracetamolo quale rescue 2-3 g/die. Fondamentale inoltre in reparto il ricorso routinario a crioterapia per almeno 24 ore.

Al termine dell’intervento è sempre utilizzato il farmaco reversal sugammadex al dosaggio in prima battuta di 2 mg/kg.

Il paziente appena ripresa adeguata autonomia ventilatoria, stato di coscienza e con emodinamica stabile viene monitorato in recovery room prima di essere dimesso al Reparto.

CONCLUSIONI

L’adozione di una preparazione scrupolosa del paziente alla chirurgia protesica ha consentito una sempre più ridotta degenza che di norma non supera le 48 ore. I progressi in materia di PBM e l’utilizzo di farmaci anestetici generali short-acting accanto ad anestetici locali long-acting ha implementato la sicurezza generale del sistema consentendo un migliorato comfort perioperatorio ed un’analgesia adeguata alle esigenze di pazienti che giungono alla chirurgia tipicamente in età avanzata e con numerose problematiche anestesiologiche.

GESTIONE ANESTESIOLOGICA DEL BAMBINO IN CHIRURGIA ROBOTICA

Carmelo Minardi, Eleonora Bertone, Marinella Astuto

Anestesia e Rianimazione I, Azienda Ospedaliero Universitaria

Policlinico “G. Rodolico - San Marco”, Catania

INTRODUZIONE

I progressi raggiunti nel campo dei sistemi e strumenti robotici hanno contribuito, specie nell’ultimo decennio, ad una forte espansione di questa chirurgia minimamente invasiva anche ai piccoli pazienti. Sebbene le problematiche gestionali da dover affrontare siano pressoché simili a quelle di una laparoscopia convenzionale (entrambe le metodiche richiedono l’insufflazione di CO_2 per consentire l’esecuzione dell’intervento chirurgico), l’anestesista sarà chiamato a dover superare nuove sfide che richiederanno le conoscenze riguardanti l’anatomia e la fisiologia del bambino e le competenze necessarie per gestire rapidamente eventuali complicanze.

Nei pazienti pediatrici le pressioni e i volumi di insufflazione richiesti, durante lo pneumoperitoneo, sono inferiori (date le piccole dimensioni dell’addome e la lassità delle pareti addominali).

La sommatoria tra l’aumento della pressione intra-addominale, l’assorbimento di CO_2, la necessità di un posizionamento chirurgico specifico, può provocare un impatto neuroendocrino e meccanico in grado di inficiare la funzione cardiopolmonare (1).

Recentemente la chirurgia ricostruttiva robotica ha esteso il suo campo di applicazione anche ai bambini di peso inferiore ai 10 kg ottenendo buoni risultati (2-4), grazie allo sviluppo di strumenti più piccoli (5mm) (5).

Le procedure più comuni, in chirurgia robotica pediatrica, sono la pielo-uretero-plastica, l’impianto ureterale e la fundoplicatio (6,7).

VANTAGGI

La chirurgia robotica offre i seguenti vantaggi:

•riduzione del consumo di analgesici nel post-operatorio (1,8,9);

•riduzione delle complicanze perioperatorie (respiratorie, emorragiche) (9);

•rapido recupero della peristalsi e quindi della ripresa all’alimentazione per os (1);

•deambulazione precoce (1,9);

•degenze ospedaliere più brevi (8,9);

•benefici estetici: minore stress chirurgico e migliore cosmesi (4,8,9).

La chirurgia robotica supera anche alcune delle carenze delle tecniche laparoscopiche o endoscopiche:

•migliore precisione grazie alla stabilità delle immagini ottenute dalla videocamera (non più operatore-dipendente) e all’eliminazione del tremore (8,10,11);

•la vista tridimensionale con possibilità di ingrandimento dell’immagine (da 10 a 15 volte) (8,10-12);

•migliore ergonomia e minore affaticamento del chirurgo (8,10,11);

•migliore accuratezza nei movimenti grazie all’impiego di strumenti con sette gradi (contro i 4 della laparoscopia convenzionale) di libertà in grado di riprodurre i movimenti della mano con elevata precisione (8, 10-12).

SVANTAGGI

Da un punto di vista anestesiologico, i rischi aggiuntivi rispetto a una laparoscopia convenzionale, sono associati al posizionamento del robot nei confronti del paziente, alla durata dell’intervento e allo pneumoperitoneo. Pertanto, il paziente che si sottopone ad un intervento in chirurgia robotica deve fruire di un monitoraggio completo (13).

MANAGEMENT ANESTESIOLOGICO

Non esiste una strategia anestesiologica dedicata alla chirurgia robotica nei pazienti pediatrici e non ci sono controindicazioni specifiche nell’utilizzo di alcun farmaco (1).

Valutazione preoperatoria

La valutazione pre-anestesiologica prevede l’accertamento delle condizioni generali del paziente, al fine di poter individuare i pazienti candidabili a questo tipo di chirurgia.

La visita deve avvenire almeno un giorno prima dell’intervento.

L’aspetto su cui è necessario focalizzare la nostra attenzione è la valutazione di eventuali comorbidità che potrebbero influire sulla capacità di tollerare l’intervento chirurgico e i cambiamenti fisiologici innescati da un lungo periodo di pneumoperitoneo. Le anomalie congenite dovrebbero essere adeguatamente indagate specialmente quelle a carico delle vie aeree, del sistema nervoso, cardiovascolare e respiratorio (13).

Particolarmente approfondita e attenta dovrà essere la selezione e la valutazione preoperatoria dei pazienti che dovranno sottoporsi ad interventi di chirurgia toracica, date le difficoltà nel mantenere la stabilità emodinamica e respiratoria durante la ventilazione mono-polmonare e il capnotorace (14).

•Storia clinica: anamnesi fisiologica, patologica prossima e remota, farmaci assunti, allergie a farmaci/alimenti o ad altre sostanze (lattice), precedenti anestesie, storia familiare.

•Esame obiettivo: valutazione accurata delle vie aeree, apparato cardiovascolare, respiratorio, neurologico, degli altri organi e sistemi, valutazione dello stato di idratazione del paziente.

•Esami ematochimici e strumentali: nei pazienti di età superiore a 12 mesi, in interventi di elezione, non necessariamente devono essere richiesti (15,16):

– emoglobina → indicata solo per interventi potenzialmente emorragici;

– glicemia, creatininemia, transaminasemia, elettrolitemia → solamente in presenza di turbe digestive, di alterazioni dell’equilibrio acido-base o di assunzione di diuretici (17);

– test di coagulazione → l’esame fisico accurato e la raccolta della storia clinica del bambino e dei suoi parenti (genitori, fratelli) sono i mezzi più importanti per evidenziare un disordine coagulativo, soprattutto se vengono utilizzati questionari standardizzati (questionario di Watson-Williams) da sottoporre al bambino e ai genitori (18);

– test di gravidanza → in tutte le pazienti femmine in età fertile, dopo adeguata informazione della paziente e dei genitori;

– elettrocardiografica, ecografia, consulenza cardiologia specialistica → in presenza di soffio cardiaco di dubbia interpretazione, sospetto di cardiopatia congenita, episodi di apnea ostruttiva nel sonno (OSA), scoliosi grave, displasia bronco-polmonare (BPD) e malattia neuromuscolare (17,19), neonato e lattante sotto i 6 mesi;

– radiografia del torace → pazienti con anamnesi positiva per BPD, gravemente asmatici, affetti da malattia neuromuscolare e ogniqualvolta l’esame obiettivo e la storia clinica suggeriscano la necessità di un approfondimento.

•Richiesta type and screen negli interventi potenzialmente emorragici.

•Acquisizione del consenso da parte dei genitori, spiegando loro il tipo di anestesia di analgesia post-operatoria ed i rischi correlati. I genitori devono anche essere informati sulla possibilità di trasfusione di sangue ed eventuale ricovero in terapia intensiva.

Digiuno preoperatorio

Le raccomandazioni per il digiuno nella popolazione pediatrica sono le stesse dei pazienti che si devono sottoporre ad un qualsiasi altro intervento di chirurgia pediatrica (20).

Management intraoperatorio

•Comunicazione efficace e chiara tra tutti i membri del team (chirurghi, anestesisti e infermieri).

•Accessi venosi: posizionamento di almeno un catetere venoso al di sopra del livello diaframmatico; e dopo l’inizio dell’anestesia, si consiglia di reperire un secondo accesso venoso aggiuntivo, che potrebbe mostrarsi utile in caso di emergenza o qualora si preveda una perdita di sangue.

•Monitoraggio intraoperatorio secondo gli standard dell’American Society of Anesthesiologists (ASA)

– Parametri vitali: elettrocardiogramma, saturimetria, capnografia, pressione arteriosa non invasiva, sonda della temperatura.

– Pressione arteriosa invasiva continua può essere valutata sulla base:

1) delle condizioni cliniche del paziente (pazienti con patologie cardiovascolari, respiratorie, renali);

2) di previsione di perdite di sangue rilevanti;

3) della durata dell’intervento;

4) della possibilità di eseguire EGA seriati per monitorare:

→ i gas nel sangue arterioso, al fine di poter gestire al meglio le conseguenze dello pneumoperitoneo e l’assorbimento della CO_2 (1,21);

→ eccesso di basi ed elettroliti, specie nei pazienti che si sottopongono a chirurgia renale. Questi pazienti possono presentare elevati livelli di potassio in seguito alla combinazione tra acidosi metabolica e respiratoria indotta dallo pneumotorace. Nei pazienti con insufficienza renale è stata riscontrata un’associazione tra chirurgia laparoscopica e iperkaliemia, specialmente in procedure prolungate (22).

– Monitoraggio attento della frequenza cardiaca (FC) durante tutte le manipolazioni intra-addominali: l’insufflazione iniziale può stimolare il riflesso di Bezold-Jarisch, e i riflessi vagali rapidi possono richiedere la cessazione immediata della manipolazione chirurgica e l’eventuale trattamento con atropina (23,24).

– Profondità dell’anestesia tramite bispectral index (BIS) per consentire una titolazione più semplice del dosaggio degli ipnotici.

– Curarizzazione tramite monitoraggio attraverso train of four (TOF).

– Diuresi oraria: far svuotare la vescica al bambino prima di entrare in sala operatoria oppure inserire il catetere urinario, è essenziale per ridurre il rischio di perforazione accidentale durante il posizionamento dell’ago per l’insufflazione negli interventi del basso addome e per controllare la diuresi oraria (25,26).

– Temperatura tramite posizionamento della sonda posta in faringe, esofago distale o retto.

Evitare ipotermia → utilizzare: fluidi caldi, materassini riscaldanti, umidificatori termici, riscaldatori ad aria calda forzata, coprire la testa del bambino che è la principale fonte di dispersione. Il gas di insufflazione deve essere riscaldato e i flussi di insufflazione devono essere mantenuti al di sotto di 2 l/min (23,27,28). Aggiustare la temperatura di sala operatoria a 24°C, evitare ipertermia.

– Glicemia:

→ ipoglicemia: specie nei pazienti sottoposti a lungo digiuno, per quelli a rischio di ipovolemia, nei pazienti sottoposti ad interventi di lunga durata. Una soluzione di destrosio all’1-2,5% in Ringer lattato, somministrata con pompa ad infusione a tasso di mantenimento può essere agganciata al deflussore endovenoso principale;

→ iperglicemia: in caso di infusioni prolungate di destrosio 5% in Ringer lattato;

•Premedicazione

– Profilassi antibiotica diversa a seconda dell’intervento (29).

– Ansiolisi: per la maggior parte dei bambini l’ansiolisi potrebbe essere ottenuta grazie a tecniche di distrazione durante l’induzione dell’anestesia piuttosto che alla premedicazione farmacologica (30). Di solito non necessaria sotto i 6 mesi (rispondono bene alla separazione dai genitori). L’alternativa farmacologica di prima scelta, quando richiesta, è rappresentata da:

→ midazolam, somministrabile per via orale (0,3-0,5 mg/kg), rettale (0,5 mg/kg), sublinguale (0,3 mg/kg) e nasale (0,3 mg/kg) (31) circa 15-30 minuti prima dell’arrivo in sala operatoria;

→ clonidina 4 µg/kg per os.

– Atropina o glicopirrolato possono essere inclusi, ma non sono consigliati nella premedicazione per prevenire la bradicardia riflessa indotta da insufflazioni addominali e secrezioni secche, attenuando la reattività delle vie aeree, in pazienti particolarmente suscettibili.

•Prevenzione nausea e vomito post-operatori: la laparoscopia è stata identificata come un fattore di rischio per PONV, pertanto la terapia antiemetica multimodale profilattica dovrebbe essere utilizzata di routine in tutti i pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica/robotica (23,27). L’incidenza di nausea e vomito può essere ridotta anche grazie all’impiego di propofol durante l’induzione e il mantenimento.

•Attenzionare il mantenimento della pressione intra-addominale, il cui range è tra 6-12 mmHg. In uno studio randomizzato è stato osservato che nei neonati di peso inferiore a 10 kg, pressioni superiori a 9 mmHg hanno dato: un impatto maggiore sulla meccanica polmonare e sull’emodinamica rispetto a pressioni inferiori e score del dolore più elevati richiedendo, pertanto, più farmaci antidolorifici e impiegando più tempo per riprendere la normale poppata enterale (32).

INDUZIONE

Farmaci ipnotici

L’induzione può essere endovenosa o inalatoria: la scelta dipende in gran parte dalla capacità del bambino di tollerare il posizionamento di un catetere endovenoso (IV). L’induzione inalatoria è da preferire nei bambini in età prescolare, l’induzione IV in quelli di età maggiore. Tuttavia, la decisione deve essere sempre personalizzata in base al livello di ansia del bambino e ad eventuali comorbidità esistenti.

•Agenti endovenosi → se confrontati con gli agenti inalatori, gli agenti di induzione IV sono in grado di raggiungere più rapidamente un livello di anestesia sufficientemente profondo per la strumentazione delle vie aeree. Tra questi, il propofol (2,5-5mg/kg o 8mcg/ml) è l’agente di elezione in quanto: fornisce una rapida insorgenza dell’effetto ipnotico, ha una breve durata d’azione, riduce la risposta broncospastica all’intubazione e ha effetti antiemetici.

•Anestesia endovenosa totale tramite Target Controlled Infusion (TCI) con propofol → impostare come target il sito plasmatico: Paedfusor (utilizzabile in bambini da 1 a 15 anni di età), Schnider (utilizzabile nei bambini di età superiore ai 12 anni), Kataria (utilizzabile nei bambini da 3 a 11 anni). Nei pazienti che non hanno ricevuto premedicazione con altri agenti sedativi/ipnotici, la concentrazione ematica media di propofol richiesta per ottenere la perdita di coscienza è rappresentata da 5 a 6 µg/ml.

Nei pazienti che sono già stati premedicati con agenti sedativo/ipnotici o oppioidi le concentrazioni ematiche richieste sono più basse, circa 4-5 µg/ml (33).

•Agenti inalatori → I più potenti hanno il vantaggio di diminuire la reattività delle vie aeree: il sevoflurano, somministrato con una maschera facciale (34), è generalmente preferito per l’induzione perché il suo odore è meno pungente rispetto all’isoflurano e al desflurano. Il desflurano non è generalmente utilizzato per l’induzione inalatoria perché è un anestetico volatile estremamente irritante e può produrre un aumento delle secrezioni, della tosse, della resistenza delle vie aeree e causare laringospasmo (35). Il protossido d’azoto può essere aggiunto nelle fasi iniziali dell’induzione al fine di ridurre la consapevolezza del bambino riguardo la procedura a cui sta per sottoporsi.

Farmaci analgesici

•Fentanil da 1-5 mcg/kg

•Remifentanil: mantenimento 0,05-2 µg/kg/min. In circa 5 minuti si raggiunge una dose plasmatica adeguata

Curarizzazione

Rocuronio (0,6-1,2 mg/kg).

GESTIONE DELLE VIE AEREE

L’intubazione endotracheale è sempre preferita ad una via aerea sopraglottica (SGA), in quanto garantisce (36):

- un controllo ottimale della ventilazione per l’eliminazione di CO_2;

- una maggiore protezione contro l’aspirazione.

La pratica standard in anestesia pediatrica prevede l’uso di un tubo endotracheale (ETT) non cuffiato quando possibile, anche se, quest’ultimo può rendere difficile il mantenimento di un adeguato volume/minuto durante la laparoscopia. L’uso di un ETT cuffiato attraverso l’uso di un manometro (20-30 cmH_2O) può invece consentire l’uso della pressione positiva di fine espirazione (PEEP, positive end-expiratory pressure) e permette di tollerare una pressione di picco maggiore nelle vie aeree durante lo pneumoperitoneo (37).

Il tubo endotracheale deve essere di dimensioni adeguate e dopo averlo inserito è necessario controllare eventuali perdite e il corretto posizionamento.

Controllare spesso la ventilazione bilaterale, dal momento che lo spostamento verso l’alto del diaframma potrebbe causare un dislocamento della punta del tubo verso un bronco.

Curarizzazione

Gli agenti bloccanti neuromuscolari (ad esempio, rocuronio 0,6-1,2 mg/kg) sono impiegati per:

•facilitare l’intubazione;

•favorire la ventilazione meccanica;

•favorire le manovre chirurgiche e per rendere più sicuro l’inserimento delle porte laparoscopiche (22), prevenendo qualsiasi lacerazione del tessuto da parte del robot in caso di urti o tosse.

La letteratura mostra discordanze relativamente al livello ottimale di blocco neuromuscolare durante la chirurgia laparoscopica (38): il rocuronio non sembra influenzare la dimensione della cavità addominale durante lo pneumoperitoneo (34).

•Ergonomia efficiente: a causa dell’ampio spazio occupato dal sistema chirurgico robotico e delle ridotte dimensioni del paziente, diventa essenziale per un anestesista garantire un accesso agevole al paziente.

– Le linee infusionali endovenose devono essere adeguate per lunghezza, prestando particolare attenzione alla presenza di piegature o ostruzioni, prima che il robot sia stato posizionato e attivato.

– Posizionare le porte di iniezione/rubinetti in sedi facilmente accessibili.

– Impiegare lunghe linee di monitoraggio e lunghi circuiti connessi all’apparecchio di anestesia (39).

– Fissare correttamente il tubo endotracheale, in quanto il robot potrebbe occupare l’intero spazio sopra il bambino piccolo, compromettendo l’accesso alle vie aeree (13,40).

In alcune procedure chirurgiche, come quelle che interessano il sito addominale superiore, il torace e le vie aeree del paziente sono situate lontano dall’anestesista e dal suo spazio di lavoro (41).

Adottare quindi, questi accorgimenti significa poter assicurare, da parte dell’anestesista, una rapida gestione di problematiche anche dopo che il robot è stato posizionato e attivato (42).

L’abilità dell’anestesista, in situazioni di emergenza, di fare diagnosi precoce di eventuali criticità e dell’équipe chirurgica, appositamente formata, nel disaccoppiare rapidamente il sistema robotico dal paziente, permette di evitare conseguenze potenzialmente devastanti. Qualsiasi movimento, mentre gli strumenti robotici sono ancora agganciati, potrebbe portare a lacerazioni o perforazioni degli organi interni e del sistema vascolare (39).

•Posizionamento del paziente: proteggere gli occhi del paziente con delle bende, creare un’adeguata imbottitura intorno al viso e sui punti di pressione per evitare lesioni alla pelle, ai tessuti molli e ai nervi (13, 43). Il posizionamento ottimale del paziente, procedura dinamica che richiede la supervisione sia del chirurgo che dell’anestesista, varia al fine di facilitare l’accesso chirurgico. La maggior parte degli interventi laparoscopici pediatrici assistiti da robot si svolge in posizione di decubito laterale o supino. Ad esempio, per la pieloplastica robotica, procedura robotica pediatrica più comune (6,7), la visualizzazione chirurgica è facilitata inclinando lateralmente il letto, quindi è essenziale che i pazienti siano fissati con cura e fermamente al tavolo della sala operatoria sia in verticale che in orizzontale (22).

•Posizionamento del sondino oro-gastrico per decomprimere lo stomaco e l’intestino, al fine di ridurre al minimo il rischio di danno allo stomaco e di aumentare la visibilità intra-addominale (25,44).

MANTENIMENTO

Il mantenimento dell’anestesia generale durante la laparoscopia può essere basato su agenti ipnotici inalatori o endovenosi, come di solito viene fatto per le procedure addominali in chirurgia open. L’anestetico è integrato con oppioidi per via endovenosa (fentanil o remifentanil), se necessario.

Anestesia endovenosa totale (TIVA) → con propofol (3mcg/ml) è stato utilizzato con successo nel mantenimento (45), titolandolo in modo da ottenere valori di BIS tra 40 e 50.

Lo schema per infusione manuale in bambini sotto i 3 anni (mg/kg/h) prevede (46):

PRIMI 10 MIN

SECONDI 10 MIN

TERZI 10 MIN

QUARTI 10 MIN

SUCCESSIVA ORA

TEMPO RESTANTE

Sotto i 3 mesi

20

20

15

10

5

2,5

3-6 mesi

20

15

10

9

5

2,5

6-12 mesi

15

10

9

6

5

2,5

1-3 anni

12

9

6

6

6

6

-

•Anestesia endovenosa totale tramite Target Controlled Infusion (TCI) → con propofol (Paedfusor per bambini da 1 a 15 anni o Kataria per bambini da 3 a 11 anni) da 3-6 μg/ml, compatibilmente alle condizioni emodinamiche e tenendo sempre presenti i valori di calibration point raggiunti durante l’induzione dell’anestesia (33).

•Anestesia gassosa → preferibilmente con sevoflurano a MAC 1 in ossigeno/aria.

SCELTA DELLA MODALITÀ DI VENTILAZIONE

Nei pazienti che si sottopongono a chirurgia robotica, viene effettuata un’anestesia generale in ventilazione controllata.

Come è stato osservato per gli adulti, anche per i pazienti pediatrici può essere vantaggioso assicurare una modalità di ventilazione protettiva (47), che eviti danni polmonari indotti dal ventilatore (ventilator induced lung injury, VILI).

1) Ventilazione a volume controllato (VCV): impostando un volume corrente (Vt) compreso tra 6 e 10 ml/kg, e una PEEP di almeno 4 cmH_2O è possibile ottenere i seguenti vantaggi (48):

– riduzione degli effetti indesiderati della pressione intra-addominale (IAP) elevata;

– riduzione dei potenziali effetti di uno pneumotorace;

– riduzione del rischio di atelettasia;

– riduzione del rischio di volotrauma;

– riduzione del rischio di un calo della capacità funzionale residua (CFR) al di sotto del volume di chiusura delle vie aeree.

Sebbene l’applicazione della ventilazione protettiva permetta di mantenere una buona CFR e di ottimizzare lo scambio gassoso, risulta essere impegnativa da ottenere, a causa della difficoltà di adattarla al peso corporeo esatto del bambino e di trovare un livello ottimale di PEEP in un paziente pediatrico (49). Quando si utilizza la ventilazione protettiva per i polmoni dei piccoli pazienti, tuttavia, vi può essere il rischio di un volume corrente inadeguato, causando una notevole scarto tra PaCO_2 ed EtCO_2 (47).

Infatti, in alcune circostanze, si rende necessario aumentare la ventilazione/minuto (anche di oltre il 60%) al fine di poter abbassare i livelli di CO_2 di fine espirazione. La ragione risiede nel fatto che la CO_2 è un gas ad elevatissima solubilità, pertanto viene rapidamente assorbita. Questo dato è molto più vero nei bambini rispetto agli adulti, perché il loro peritoneo è in grado di assorbire più gas a causa della minore distanza tra capillari e peritoneo, e per via di una maggiore superficie di assorbimento in relazione al peso corporeo (49).

Svantaggi della VCV

•variazione della pressione al modificarsi della compliance polmonare;

•i comuni ventilatori non sono in grado di erogare con precisione piccoli volumi correnti (inferiori a 200 ml) per i pazienti pediatrici (50);

2) Ventilazione a pressione controllata (PCV): si traduce in una migliore compliance respiratoria e in una pressione di picco inferiore, rispetto alla ventilazione a volume controllato (51). Risulta, inoltre, particolarmente utile nella gestione di pazienti con ipercapnia e acidosi respiratoria, dal momento che l’iperventilazione è limitata dalla maggiore pressione inspiratoria utile per questi pazienti (52,53). La pressione inspiratoria di picco (PIP) e la frequenza respiratoria (FR) vengono regolate per ottenere volumi correnti intermedi (6-10 ml/kg) ed EtCO_2 <45 mmHg. Poiché la maggior parte dei bambini sani ha una compliance toracica elevata, la ventilazione con PIP <20 è generalmente possibile. A causa dell’elevato metabolismo, cui ne consegue un’aumentata produzione di CO_2, neonati e bambini piccoli spesso richiedono continui aggiustamenti dei parametri del ventilatore, al fine di poter eliminare efficacemente la CO_2.

Vantaggi della PCV rispetto alla VCV

•favorisce il reclutamento polmonare in quanto l’elevato flusso inspiratorio genera rapidamente una pressione tale da riuscire a vincere le resistenze (47);

•il ventilatore genera un volume che permette di sviluppare la pressione impostata in modo tale che, anche in presenza di piccole perdite (per esempio, quelle attorno a un TET non cuffiato o a una fistola broncopleurica), è possibile erogare il volume corrente desiderato (47,54,55);

•la pressione inspiratoria massima è limitata, così da impedire il barotrauma quando si modifica la compliance polmonare (47,50).

Svantaggio della PCV

Un forte limite della modalità ventilatoria a pressione controllata compliance è rappresentato dalla mancanza di controllo sui volumi erogati in ragione dei repentini cambiamenti di polmone-torace, che si verificano frequentemente durante gli interventi chirurgici laparoscopici che interessano addome e torace (47,50). Il mancato raggiungimento del volume target è un evidente svantaggio quando si tenta di perseguire una strategia di ventilazione protettiva polmonare, soprattutto nei piccoli pazienti. Dal momento che l’intervallo del volume corrente desiderato è ristretto, non è necessaria una grande variazione del volume corrente in un paziente pediatrico per superare o scendere al di sotto del volume corrente desiderato (47).

Controindicazioni della PCV

Non è una modalità di ventilazione appropriata per pazienti gravemente ostruiti (pazienti con riesacerbazione di asma, bronchiolite infettiva, insufficienza respiratoria ipercapnica), in quanto potrebbero portare a ipoventilazione del paziente, se non si assicura il tempo sufficiente per completare l’inspirazione. Inoltre, i pazienti gravemente ostruiti richiedono un tempo espiratorio prolungato per evitare l’intrappolamento dell’aria, che porta a I: E di 1: 1 per ottimizzare la ventilazione (56,57).

3) Ventilazione a pressione controllata - volume garantito (PCV-VG): consiste in una modalità di ventilazione alternativa che consente al ventilatore di misurare la compliance polmonare del paziente respiro per respiro e di determinare la pressione necessaria per raggiungere il volume corrente impostato. Di conseguenza, il ventilatore può fornire come una PCV una forma della curva della pressione ad onda quadra, e come una VCV un volume corrente costante erogato. Poiché il nostro target impostato è il volume, sarà la pressione a cambiare conformemente ai cambiamenti della compliance polmonare (47). PCV-VG combina i vantaggi della modalità ventilatoria pressometrica (il ventilatore eroga un tidal volume utilizzando una decelerazione del flusso e una pressione costante, evitando così il barotrauma) e volumetrica (garantisce un volume alla pressione inspiratoria di picco più bassa possibile) (58,59).

La PCV-VG è una modalità di ventilazione in grado di adattarsi meglio alle modifiche della compliance respiratoria e della resistenza polmonare, che possono verificarsi in corso di: procedure laparoscopiche e toracoscopiche (47,60,61), cambiamenti nella profondità dell’anestesia e cambiamenti del rilassamento muscolare. Con la modalità di ventilazione PC, il volume corrente dipende dalla resistenza e dalla compliance. Ciò può provocare ampie fluttuazioni del volume corrente e quindi continue modifiche della PIP per garantire una ventilazione adeguata. Il PCV-VG si adatterà ai cambiamenti di compliance e resistenza automaticamente, garantendo un volume corrente costante (59). Sono stati condotti due studi, che hanno messo a confronto le modalità PCV-VG e VCV durante la ventilazione monopolmonare (OLV, one-lung ventilation) applicata in chirurgia toracica, mantenendo il paziente in posizione laterale. I valori medi di PaO_2 sono aumentati in modo significativo dopo l’inflazione polmonare nei due gruppi in modo comparabile, ma erano ancora significativamente più alti nel gruppo PCV-VG (62,63).

4) Un’alternativa valida è la Ventilazione a rapporto inverso PC (IRV) con rapporto inspiratorio-espiratorio solitamente impostato nell’intervallo 2:1 (22). I vantaggi più importanti di PC-IRV rispetto alla ventilazione a volume controllato (VCV) e a pressione controllata (PCV) sono:

– la necessità di un volume corrente inferiore per raggiungere un target di PaO_2 e PaCO_2 (64,65);

– la riduzione dello spazio morto;

– il mantenimento di un conservato rapporto Vd/Vt;

– la riduzione delle pressioni nelle vie aeree.

5) Rapporto di parità tra tempo inspiratorio ed espiratorio (I:E, 1:1): in una revisione sistematica e metanalisi è stato dimostrato che, nell’ambito della chirurgia laparoscopica robotica, un rapporto I: E prolungato di 1:1 ha fornito un miglioramento dell’ossigenazione in tutti i punti di valutazione dopo pneumoperitoneo CO_2 e solo in un secondo tempo di valutazione (cioè, 60 minuti) dopo OLV, rispetto a un rapporto I: E convenzionale di 1:2. Dalle analisi complessive, Ppeak e Pplat con il rapporto I:E di 1:1 sono stati ridotti in modo significativo, rispetto a quelli con un rapporto I:E di 1:2 (66).

L’uso di tempi inspiratori prolungati deve essere evitato nei pazienti che corrono il rischio di rottura alveolare come la malattia polmonare ostruttiva cronica (67,68). Considerando gli effetti ambivalenti della ventilazione con rapporto I:E prolungato sull’ossigenazione e sulle complicanze, l’uso del rapporto I:E 1:1 in anestesia per chirurgia dovrebbe essere iniziato con una considerazione dettagliata dei suoi rischi e benefici in base allo stato dei pazienti e situazioni chirurgiche.

C’è un vantaggio teorico nell’aumentare il rapporto I: E al fine di migliorare l’ossigenazione (66,69-71):

•aumentare il reclutamento alveolare (aumentando la pressione media delle vie aeree), migliorando così l’ossigenazione;

•aumentare il reclutamento di unità polmonari con una costante di tempo lunga;

•aumentare gli effetti emodinamici della ventilazione a pressione positiva aumentando la pressione intratoracica;

•diminuzione della clearance della CO_2 diminuendo il tempo disponibile per l’espirazione passiva;

•aumentare l’intrappolamento di gas e “l’auto-PEEP” con lo stesso meccanismo, ovvero questa è una PEEP intrinseca “intenzionale”.

Questa strategia potrebbe essere impiegata quindi, negli scenari in cui il problema è l’ipossia grave, abbiamo un problema di scambio di gas a livello alveolare e la compliance polmonare è scarsa (70).

Si ricorda che ossigenazione e PetCO_2 devono essere strettamente monitorati, anche se la PetCO_2 può non essere attendibile e nei neonati può mostrare valori più bassi di quelli reali.

Fare attenzione allo “Spazio Morto”: specie quando si connettono al circuito del ventilatore dispositivi che hanno volumi interni diversi e, se utilizzati insieme, la sommatoria del volume dello spazio morto può diventare notevole. In tal modo la ventilazione minuto necessaria per mantenere la normocapnia, specie nei pazienti di età inferiore ai 2 anni, dovrà essere aumentata (47).

GESTIONE DELLA FLUIDOTERAPIA

L’obiettivo primario della fluidoterapia è raggiungere e mantenere l’euvolemia. Il fabbisogno di liquidi perioperatori, dipende da molteplici fattori:

•stato di volemia nel preoperatorio;

•peso del paziente;

•ore di digiuno;

•natura dell’intervento (le procedure laparoscopiche sono associate a una perdita minore di liquidi rispetto alla chirurgia open).

•Soluzioni da poter utilizzare:

•NaCl 0,9%;

•soluzioni contenenti glucosio (destrosio all’1-2,5% in Ringer lattato) per pazienti sottoposti a lungo digiuno, monitorando la glicemia.

Utilizzare la regola 4:2:1 (4 ml/kg per i primi 10 kg, 2 ml/kg per i successivi 10 kg, 1ml/kg per ogni chilo superiore ai 20 kg).

Utilizzare una pompa di infusione, che consente un controllo accurato della velocità di infusione e un facile monitoraggio dei volumi somministrati, nonché un allarme in caso di ostruzione.

Il deficit di liquidi viene calcolato prima dell’intervento chirurgico e, per quanto possibile, è consigliabile reintegrarne oltre alle perdite intraoperatorie calcolate, metà del digiuno nella prima ora e un quarto del digiuno in ciascuna delle due ore successive. Da qui in avanti si procede con una fluidoterapia di mantenimento per il resto dell’intervento.

L’espansione precoce della volemia è importante per (22):

•prevenire gli effetti avversi cardiovascolari (ipotensione) e renali dello pneumoperitoneo;

•facilitare la produzione di piccoli volumi di urina in corso di intervento;

•rilevare più facilmente, nei pazienti sottoposti a chirurgia ureterale, la pervietà dell’uretere a fine intervento mediante la comparsa di piccole quantità di sangue nell’urina.

MONITORAGGIO DELLE PERDITE DI SANGUE

Sebbene la chirurgia robotica, rispetto alla chirurgia open, offra il vantaggio di determinare un minor rischio di sanguinamento, l’anestesista dovrà comunque monitorare eventuali perdite attraverso:

•la valutazione degli indici del sistema cardiovascolare (nei neonati, la frequenza cardiaca);

•la quantizzazione di perdite di sangue nell’area chirurgica e negli aspiratori.

GESTIONE DEL DOLORE

Il dolore dopo la laparoscopia è dovuto a un dolore somatico incisionale (meno importante rispetto a quello provocato dalla chirurgia open) e a un dolore viscerale provocato dalla manipolazione chirurgica e dal rilascio dei mediatori citochinici dell’infiammazione. Un altro tipo di dolore è quello provocato dall’insufflazione rapida di CO_2 durante lo pneumoperitoneo, che causa la distensione e l’irritazione del peritoneo che riveste il diaframma, dei nervi frenici e dei vasi sanguigni, portando ad un dolore riflesso alla spalla (più difficile da trattare) (22,72).

È pertanto consigliabile un approccio analgesico multimodale, utilizzando diverse vie di somministrazione (parenterale, epidurale) e scegliendo tra le diverse classi di farmaci (anestetici locali, oppioidi e FANS).

1.Infiltrazione cutanea con anestetico locale negli accessi chirurgici (13), con:

bupivacaina 0,25%, dose massima 1 ml/kg (= 2,5 mg/kg);

levobupivacaina 0,25%, dose massima 1 ml/kg (= 2,5 mg/kg);

ropivacaina 0,2%, dose massima 1,5 ml/kg (= 3 mg/kg).

2.Blocco della guaina del retto e Transversus Abdominis Plane (TAP) sottocostale:

bupivacaina 0,25% (0,2-0,5 ml/kg) per lato;

levobupivacaina 0,25% (0,2-0,5 ml/kg) per lato;

ropivacaina 0,2% (0,2-0,5 ml/kg) per lato.

3.Anestesia epidurale toracica: bupivacaina 0,125% o ropivacaina 0,2% a una dose di carico di 0,5ml/kg per il numero di dermatomeri da bloccare (73).

Riduce il picco di pressione inspiratoria delle vie aeree, migliora la compliance dinamica, consente una migliore ossigenazione, e una minore produzione di lattati attraverso un blocco muscolare più profondo, grazie all’effetto sistemico stabilizzante da parte degli anestetici locali sulla giunzione neuromuscolare, attenuando così anche l’iperattività bronchiale (74).

Anestesia epidurale lombare: bupivacaina 0,125% o ropivacaina 0,2% a dosi di 1ml/kg (73).

Anestesia epidurale in infusione continua: bupivacaina o ropivacaina 0,05% - 0,125% + fentanil (0,3 µg/ml) o morfina (5-10 µg/ml) o clonidina (0,5-1 µg/ml). Velocità massima di infusione di bupivacaina e ropivacaina 0,2 mg/kg/h per età inferiore ai 6 mesi e di 0,4 mg/kg/h per età superiore ai 6 mesi (75,76).

4.Blocco dei nervi intercostali per toracotomia o interventi addome superiore: 1-5 ml/costa di bupivacaina allo 0,25% o ropivacaina 0,2%.

5.Bupivacaina aerosol nella cavità addominale: è stato valutato come metodo per diminuire questo tipo di dolore. È stato dimostrato che la somministrazione dell’anestetico in un ambiente laparoscopico chiuso e pressurizzato aumenta la diffusione dell’anestetico locale e riduce significativamente il dolore post-operatorio (77,78).

6.Riscaldamento e umidificazione del gas CO_2, insufflato con soluzione salina isotonica ha dimostrato efficacia nel ridurre questo tipo di dolore viscerale.

Estubazione

Reversal completo del blocco neuromuscolare residuo con sugammadex e dosaggio titolato su monitoraggio TOF e post tetanic count (PTC): 2 mg/kg (total body weight, TBW) per blocco moderato-superficiale (1-2 twitch rilevati), 4 mg/kg TBW per blocco profondo (no twich e PTC inferiore a 4)[*] (79).

Post-operatorio

•Ricovero in Post-Anesthesia Care Unit (PACU): tutti i bambini dovrebbero essere trasferiti nel Reparto di terapia post-anestesia, mantenendo la posizione di decubito laterale e la testa in posizione neutra o estesa, a seconda dell’età, per evitare l’ostruzione delle vie aeree.

•Passaggio di consegna: comunicare la situazione, medica e chirurgica del bambino e descrivere la tecnica anestesiologica utilizzata con eventuali problematiche annesse.

•Tempo di stazionamento: stazionamento minimo necessario 30 minuti oppure 2 rilevazioni dei parametri vitali.

I bambini di peso < 10 kg dovranno stazionare per un periodo più lungo o essere trasferiti in un letto con monitoraggio.

Se durante il ricovero in PACU il bambino riceve oppioidi ev, il monitoraggio va esteso per altri 30 minuti. Dopo che il paziente è stato estubato, tenerlo in osservazione con lo scopo di assicurarsi che gli effetti residui dei farmaci miorilassanti, oppioidi, o dell’accumulo di CO_2 non causino l’alterazione della meccanica ventilatoria del paziente (23).

•Monitoraggio respiratorio: SpO_2 (e se necessario somministrare ossigeno), osservare se presenti i movimenti toracici, esalazione respiro, appannamento mascherina. Si raccomanda il trasporto con pallone auto-gonfiante o sistema Mapleson D.

•Monitoraggio temperatura

•Monitoraggio stato di idratazione: una soluzione salina bilanciata deve essere somministrata intra-operativamente e post-operativamente fino a che non venga ristabilita l’assunzione orale.

•Monitoraggio elettroliti: dopo interventi complessi.

Ricovero in UTI (80):

•paziente con rischio globale aumentato già valutato in fase preoperatoria;

•complicanze respiratorie:

– fallito svezzamento o necessità di ricorrere nuovamente a ventilazione artificiale meccanica (VAM);

– necessità di O_2 terapia mediante high flow nasal cannula (HFNC) per mantenere livelli di P/F (rapporto PaO_2/FiO_2) adeguati;

•bambini che necessitano di cure infermieristiche intensive e monitoraggio continuo di parametri come la frequenza cardiaca, respiratoria e la pressione sanguigna;

•bambini con gravi problemi respiratori dovuti all’asma, infezioni gravi, determinate condizioni cardiache, alcune complicazioni del diabete;

•complicanze cardiovascolari: necessità di infusione di inotropi/vasocostrittori per il mantenimento di idonei parametri emodinamici;

•squilibri metabolici ed idro-elettrolitici;

•complicanze neurologiche;

•complicanze dovute al posizionamento (per esempio, edema importante degli arti inferiori).

GESTIONE DELLE POSSIBILI COMPLICANZE

Pneumoperitoneo

Gli interventi chirurgici in robotica per patologie intratoraciche o intra-addominali, richiedono l’uso di CO_2 (pneumoperitoneo o capnotorace) per ottenere un’ottimale visualizzazione del sito operatorio. L’effetto secondario consiste nello spostamento verso l’alto del diaframma da parte del contenuto addominale provocando conseguenze:

•Respiratorie: diminuzione della capacità funzionale residua (CFR) con conseguente atelettasia, diminuzione della compliance polmonare, aumentato rischio di chiusura delle vie aeree a fine respirazione con conseguente ipossiemia, mismatch rapporto ventilazione/perfusione (V/Q), aumento delle pressioni di picco delle vie aeree, riduzione del drenaggio linfatico (81). Inoltre, lo spostamento cefalico del diaframma può comportare il dislocamento del tubo endotracheale verso un bronco (48).

•Cardiovascolari: l’aumento della pressione intra-addominale (IAP), il posizionamento del paziente e l’assorbimento di CO_2, possono determinare un importante rilascio di catecolamine e attivazione del sistema renina-angiotensina (82) comportando un aumento della pressione arteriosa media (MAP, mean arterial pressure), della resistenza vascolare sistemica (SVR, systemic vascular resistance) e della pressione venosa centrale con una diminuzione della gittata cardiaca (CO, cardiac output) e della gittata sistolica (SV, stroke volume). L’aumento della SVR può essere, inoltre, provocato dalla compressione meccanica che lo pneumoperitoneo esercita sul sistema vascolare arterioso e venoso (83,84). Ricordiamo che l’impatto emodinamico e gli effetti meccanici dovuti allo pneumoperitoneo dipendono anche dallo stato del volume preoperatorio del paziente (1). Durante l’insufflazione di CO_2 sono state osservate bradicardia grave e asistolia (85) che hanno richiesto una desufflazione urgente (24).

Anche se ci sono solo poche informazioni sui cambiamenti cardiocircolatori nei bambini, questi ultimi sembrano essere simili a quelli che si verificano negli adulti anche a una IAP inferiore (86).

•Cerebrali: aumento della pressione intracranica, del flusso sanguigno cerebrale e della pressione intraoculare (87).

•Renali: lo pneumoperitoneo causa una compressione diretta sia sul parenchima renale stesso che sulla vena renale causando una diminuzione del flusso sanguigno. Questa compressione renale stimola ulteriormente il sistema renina-angiotensina portando ad oliguria transitoria. Questa situazione può essere generalmente mitigata da un’adeguata espansione del volume, ma è necessario prestare particolare attenzione verso un’adeguata ottimizzazione e mantenimento del volume intravascolare, specie nei pazienti con disfunzione renale (88).

Tra le complicanze più temibili riscontrate durante la chirurgia laparoscopica vi sono (8):

•embolia gassosa: in caso di sospetta embolia, l’addome deve essere sgonfiato, la ventilazione e la frazione di ossigeno inspirata devono essere aumentate per ridurre le dimensioni delle bolle di CO_2, quindi possono essere utili terapie di supporto con fluidi e somministrazione di vasopressori (89). Questa rara complicanza potrebbe portare al collasso cardiocircolatorio. Fare attenzione all’abbassamento improvviso della PetCO_2, cali ingiustificati della pressione sanguigna, o insorgenza di un soffio caratteristico. In caso di grave embolia gassosa, con collasso cardiovascolare, la possibilità di poter rianimare il paziente è limitata dalla presenza del robot. L’équipe chirurgica dovrebbe quindi formarsi tramite delle simulazioni di emergenza per poter disaccoppiare rapidamente il paziente dal sistema robotico al fine di prevenire un ritardo nella rianimazione (90); L’incidenza di embolia gassosa venosa è inferiore nella prostatectomia laparoscopica robot-assisitita (robotic-assisted laparoscopic prostatectomy, RALP) rispetto alla prostatectomia radicale retro-pubica in “open” (retropubic radical prostatectomy, RRP) nei pazienti adulti (38% vs. 80%) (91).

•enfisema sottocutaneo: è una complicanza comune, anche se non rappresenta una condizione estremamente pericolosa e si risolve rapidamente dopo la cessazione dell’insufflazione. La ventilazione meccanica dovrebbe essere continuata fino a quando l’ipercapnia non viene corretta per prevenire qualsiasi aumento eccessivo del lavoro respiratorio (92);

•pneumo-mediastino, pneumotorace, pneumo-pericardio: sebbene rari, possono essere pericolosi per la vita perché possono essere associati a grave compromissione emodinamica. Dovrebbero essere motivo di sospetto in caso di aumento inspiegabile della pressione delle vie aeree, ipossiemia e ipercapnia con enfisema sottocutaneo della testa e del collo o disuguaglianza di espansione del torace. La riduzione della pressione di insufflazione, l’aumento della PEEP e l’iperventilazione sono spesso sufficienti per gestire questa sindrome e solo raramente è necessario posizionare un ago intratoracico o un tubo toracico per la decompressione (93,94);

•importante stimolazione simpatica (con aumento della frequenza cardiaca e pressione arteriosa): è causata dalla rapida penetrazione della CO_2 nel flusso sanguigno, con conseguente ipercapnia (90).

Posizione laterale

Un’altra importante considerazione riguardante la chirurgia toracica è il mantenimento della posizione di decubito laterale. Tale posizione potrebbe causare conseguenze:

•cardiocircolatorie: alterazione del ritorno venoso al cuore;

•respiratorie: nei neonati il consumo di ossigeno e il rapporto ventilazione alveolare e capacità funzionale residua (Va/CFR) sono più alti. Ogni problema di ventilazione porta rapidamente a ipossiemia. Nei pazienti più grandi in decubito laterale per procedure intratoraciche, la ventilazione del polmone in alto supera quella del polmone in basso, la cui perfusione è però favorita. Aumenta il mismatch. Nei neonati, le dimensioni piccole e la compliance delle coste determinano una minor distribuzione del sangue al polmone sottostante e quindi un mismatch ventilazione perfusione (V/Q) minore. Per potere visualizzare le strutture intra-toraciche è necessario un certo grado di collasso polmonare, che determina un ulteriore mismatch. Ciò si ottiene con la ventilazione mono-polmonare selettiva (OLV) o con l’insufflazione di gas in uno degli emitoraci. La OLV tende a dirottare la perfusione del polmone non ventilato a causa della vasocostrizione ipossica polmonare (attenuata in parte dagli anestetici inalatori) e dagli effetti meccanici nel polmone collassato e in questo modo il rapporto V/Q viene in parte riequilibrato. L’assorbimento di CO_2 insufflata in cavità pleurica richiede una maggiore ventilazione polmonare. La PEEP è utile per preservare la ventilazione del polmone dipendente (95).

Negli adulti l’effetto della posizione di decubito laterale sul disadattamento V/Q è diverso rispetto ai neonati. Il decubito laterale infatti, nei pazienti adulti, consente di ottenere un’ottima ossigenazione nel polmone sano in posizione dipendente, grazie al gradiente di pressione idrostatica e alla forza gravitazionale. Quando il polmone sano dipendente è ventilato, può verificarsi una diminuzione della compliance polmonare e un aumento della chiusura delle vie aeree durante la respirazione (96). Nel neonato, invece, a causa delle sue piccole dimensioni, il gradiente della pressione idrostatica tra polmone dipendente e non dipendente diminuisce, con conseguente perdita della risposta favorevole di aumento della perfusione al lato dipendente e ridotta perfusione al polmone non dipendente (97);

•nervose: gravi neuropatie (lesione del plesso brachiale e dei nervi periferici). Durante il posizionamento, è necessario prestare particolare attenzione alle braccia e alle spalle del paziente in modo da ridurre il più possibile il rischio di conflitto con le braccia robotiche e di lesioni al plesso brachiale (12).

Posizione di Trendelenburg inversa

La posizione di Trendelenburg inversa, detta anche anti-Trendelenburg, ha effetti fisiologici benefici in termini di riduzione della pressione intracranica e aumento del drenaggio venoso della testa e del collo. L’ipotensione e l’aumento del rischio di embolia gassosa venosa sono le principali complicanze (13).

Posizione litotomica

Impiegata per procedure ginecologiche può portare a perfusione inadeguata dell’estremità sollevata, sindrome compartimentale e periferica, lesioni ai nervi. Questi cambiamenti dipendono inoltre dall’età del paziente, dalle comorbidità esistenti, dall’entità e dai gradi delle varie posizioni e dalla durata dell’intervento (13).

COME POSSIAMO PREVENIRE QUESTE COMPLICANZE

Le complicanze più frequenti associate alla chirurgia robotica assistita comprendono le neuropatie periferiche, le abrasioni corneali, le complicanze vascolari (tra cui la sindrome compartimentale, la rabdomiolisi e la malattia tromboembolica) e gli effetti dell’edema (soprattutto cerebrale, oculare e delle vie aeree). Possono esserci alterazioni emodinamiche, aritmie, broncospasmo e varie altre complicanze polmonari. Le strategie preventive che possono essere adottate includono (13):

•la riduzione del tempo operatorio;

•la riduzione della pressione di insufflazione a 8 mmHg;

•consentire l’angolo minimo ottimale di Trendelenburg;

•la restrizione dei fluidi.

* fare comunque riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto per la selezione del dosaggio appropriato

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GESTIONE PERI-OPERATORIA IN CHIRURGIA TORACICA ROBOTICA: PROTOCOLLO ERAS DI ANESTESIA MULTIMODALE

Marco Cavaleri, Francesco Vasile, Marinella Astuto

Anestesia e Rianimazione I, Azienda Ospedaliero Universitaria

Policlinico “G. Rodolico - San Marco”, Catania

INTRODUZIONE

In ambito chirurgico l’approccio robot-assistito ha subìto negli ultimi anni un notevole incremento di diffusione in una vasta gamma di indicazioni, all’interno di un percorso di fast-track surgery e dunque di chirurgia mini-invasiva. In particolare, la chirurgia toracica robot-assistita (RATS, robotic-assisted thoracic surgery) ha raggiunto recentemente un’ampia considerazione in tal senso grazie alla pubblicazione di considerevoli esperienze che hanno dimostrato dei benefici in termini di outcome sovrapponibili alla chirurgia toracica video-assistita (VATS, video-assisted thoracic surgery) (1).

Le procedure eseguibili in RATS includono chirurgia resettiva pleuro-polmonare, chirurgia diaframmatica ed esofagea, ma anche enucleazione di masse mediastiniche, con particolare riferimento alle neoplasie timiche. Sebbene i tempi chirurgici in RATS spesso siano più prolungati rispetto a VATS o toracotomia, e considerando un tasso di conversione in tecnica open non trascurabile, l’evidenza di un minor stress perioperatorio e di un rapido recupero dei pazienti ne ha comunque favorito l’affermazione.

Sulla scorta dei dati prodotti in letteratura, la RATS si è dimostrata utile nel ridurre la percentuale di complicanze, nell’offrire un migliore working space chirurgico, minore invasività e stress a carico delle strutture della parete toracica associato ad un pronto recupero delle attività quotidiane (1). Tali caratteristiche inquadrano la RATS nell’ambito della chirurgia mini-invasiva che è sempre più spesso parte integrante di protocolli di enhanced recovery (ER). I protocolli di ER si fondano su di una serie di comportamenti volti al minimizzare lo stress perioperatorio ed a velocizzare il recupero dei pazienti ad alto rischio. Caratteristiche essenziali risultano:

•minimizzazione dello stress preoperatorio, con minimi tempi di digiuno preoperatorio;

•utilizzo di anestetici short-acting associati a tecniche di analgesia loco-regionale in ottica di opioid-sparing anesthesia;

•ottimizzazione fluidica peri-operatoria;

•tecnica chirurgica mini-invasiva;

•rimozione precoce dei drenaggi;

•mobilizzazione precoce con rapido recupero della dieta per via orale (2).

Parallelamente all’ottimizzazione dei risultati ed alla riduzione di invasività, l’approccio RATS ha necessitato di una modulazione notevole della condotta anestesiologica perioperatoria. I requisiti di una gestione anestesiologica ottimale prevedono come target fondamentali una corretta selezione del paziente candidabile a RATS, un management intraoperatorio volto a garantire le migliori condizioni di lavoro per l’équipe chirurgica compatibilmente ad una stabilità cardiovascolare e ventilatoria del paziente, un’adeguata gestione della one-lung ventilation (OLV) e una gestione post-operatoria che mira ad ottenere un pronto e completo recupero del paziente. In quest’ottica, una corretta gestione dei farmaci anestetici short-acting associati all’impiego di farmaci antagonisti dei bloccanti neuromuscolari aminosteroidei (sugammadex-rocuronio) per un recupero totale (TOFr>0,9) dal blocco neuromuscolare superficiale o profondo (3), in particolare durante chirurgia timica e sindromi miasteniche secondarie, unita all’applicazione di protocolli perioperatori di opioid-sparing analgesia con tecniche di anestesia loco-regionale, hanno come scopo la riduzione dei tempi di osservazione intensiva, minore incidenza di complicanze perioperatorie e riduzione del numero di giorni di degenza. È ampiamente noto come un’adeguata gestione anestesiologica intraoperatoria, tramite un’attenta modulazione del piano anestesiologico unita ad una profonda miorisoluzione, durante chirurgia mini-invasiva possa essere determinante nell’efficacia dell’atto chirurgico, permettendo di fatto di garantire un ampio working space, limitare le perdite ematiche, ridurre lo stress di parete da trazione dei trocars con minore dolore post-operatorio. Per l’anestesista, tali risultati devono essere possibili tramite la riduzione delle complicanze specifiche correlate alla chirurgia robotica, ovvero garantendo la sicurezza del paziente limitando l’impatto emodinamico e ventilatorio dell’insufflazione di CO_2 nel cavo toracico e mediastinico (1). In aggiunta, gli effetti dei farmaci anestetici, la posizione del paziente, la manipolazione chirurgica dei visceri toracici e la ventilazione monopolmonare (OLV) sono tutti fattori in grado di interferire sulla corretta ventilazione e perfusione del distretto polmonare del paziente. In particolare, l’insufflazione di CO_2 si traduce in un incremento delle pressioni a carico delle vie aeree, nello specifico aumentando la pressione trans-polmonare e riducendo la compliance del polmone ventilato, inoltre influenzando negativamente il riempimento cardiaco potendo comprimere di fatto i vasi mediastinici e generare instabilità emodinamica. Peraltro, in RATS l’insorgenza di ipercapnia durante OLV può risultare complessa nella gestione. In tal senso, una corretta strategia di ventilazione protettiva dovrebbe considerare un’ipercapnia permissiva piuttosto che tentare di mantenere una normocapnia con strategie ventilatorie più aggressive, a condizione che questa sia emodinamicamente tollerata. In ultima analisi, l’insufflazione di CO_2 fredda pone l’attenzione sul mantenimento della normotermia intraoperatoria. Pertanto in RATS, oltre all’utilizzo raccomandato di pressioni di insufflazione di CO_2 tra 5 e 8 mmHg e flusso di 10-12 l/min come limite massimo, si rende necessario garantire una profonda curarizzazione al fine di mantenere tali valori di pressione di insufflazione di CO_2, limitandone gli effetti emodinamici. L’introduzione routinaria anche in RATS di protocolli di curarizzazione profonda, o deep neuromuscular blockade (dNMB), possibile tramite la misurazione seriata del grado di miorisoluzione tramite TOF monitor (target TOF 0, PTC <2) e la disponibilità di un reversal specifico del blocco neuromuscolare da rocuronio con il sugammadex, hanno di fatto reso possibile il raggiungimento di tali condizioni durante l’intera procedura (4), consentendo un’ottima visuale e manovrabilità al chirurgo, associata ad una stabilità emodinamica e respiratoria del paziente.

VALUTAZIONE PREOPERATORIA

La valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a procedure RATS si basa sulle stesse considerazioni applicabili alla VATS o ad altra chirurgia toracica. Non sarà candidabile, pertanto, il paziente che presenta uno stato di rischio globale con rapporto rischio/beneficio elevato date le condizioni cliniche preesistenti.

Controindicazioni al protocollo RATS

•Glaucoma

•Ipertensione endocranica, MAV

•Cardiopatie severe (valvulopatie moderato-severe, disfunzione sistolica avanzata con FE<30% o chronic heart failure)

•Obesità grave (BMI>40)

Gestione preoperatoria

•Esame obiettivo, anamnesi patologica prossima e remota, farmaci assunti

•Esami ematochimici: emocromo, coagulazione, profilo epatico, renale e metabolico, elettroliti, type & screen con assegnazione di emoderivati

•Esami strumentali: ECG, RX torace, TC torace, spirometria (FEV_1- FEV_1/FVC, DLCO) EGA in basale

•Valutazione cardiologica con ecocardiogramma, test di funzionalità cardiopolmonare per la stima della riserva coronarica e funzionale cardiaca (METs - Classificazione di Weber-Janicki)

•Valutazione terapia di fondo/protocollo di ottimizzazione farmacologica preoperatoria, in particolare per le sindromi miasteniche associate a neoformazioni timiche

•Verifica disponibilità di posto letto in TIPO per pazienti selezionati (sindromi miasteniche e pazienti ad alto rischio perioperatorio)

•Acquisizione del consenso informato alla procedura anestesiologica complessiva

MANAGEMENT INTRAOPERATORIO

•Rivalutazione preoperatoria e controllo disponibilità emoderivati assegnati

•Profilassi antibiotica e profilassi meccanica del rischio trombo-embolico

•Posizionamento di 2 accessi venosi di medio-grosso calibro (18G-16G) ed incannulamento dell’arteria radiale controlaterale al sito chirurgico.

Il cateterismo venoso centrale non viene considerato come procedura routinaria

•Profilassi PONV con desametasone 0,1 mg/kg pre-induzione - ondansetron 0,1 mg/kg a fine intervento

•Monitoraggio intraoperatorio: SpO_2, ECG, NIBP, IBP-monitoraggio emodinamico con FloTrac/EV1000, temperatura corporea con sonda faringea, bispectral index (BIS) - monitoraggio di profondità anestesia, TOF-monitoraggio neuromuscolare, diuresi oraria, EGA seriati

Induzione anestesiologica

•Propofol 2 mg/kg (LBW) con titolazione dose su valori del BIS, remifentanil TCI secondo modello Minto 2-4 ng/ml, rocuronio bromuro 1mg/kg (LBW) con dosaggio ridotto a 0,15-0,3 mg/kg (LBW) secondo monitoraggio TOF per la chirurgia timica con sindrome miastenica, data l’ampia variabilità dei dosaggi richiesti in tale popolazione (5-7)

•MgSO_4 30 mg/kg (LBW) in bolo lento (pre-incisione chirurgica), seguita da infusione continua 10 mg/kg/h fino a termine procedura

•IOT con DLT tipo Robertshaw e successivo controllo con FOB, test tenuta OLV, TV 5-6 ml/kg (PBW) in modalità PRVC, PEEP 5-7 cmH_2O, I:E 1:2, plateau pressure target ≤30 cm H20-driving pressure <20 cmH_20 (OLV), FiO_2 e FR modulati su target dei valori di pH>7,25, PaO_2 >70 e PaCO_2<60

•Posizionamento del paziente indicato secondo procedura con utilizzo di dispositivi anti-decubito, verifica posture anomale per prevenzioni lesioni cutanee e nervose

•Gestione analgesia perioperatoria blended con blocco di parete: ESPB eco-guidato (bolo di ropivacaina 0,5% 15 ml + mepivacaina 1% 10 ml) prima dell’incisione, seguito da posizionamento di catetere per infusione continua a fine intervento (ropivacaina 0,2% 6 ml/h per 24 h) per chirurgia resettiva pleuro-polmonare o SAPB (20 ml di levobupivacaina 0,5% -10 ml + mepivacaina 1% -10 ml) per chirurgia mediastinica

MANTENIMENTO

•Mantenimento anestesia generale con sevoflurano titolato su target BIS 40-60, remifentanil TCI 2-3 ng/ml, boli di rocuronio bromuro 0,15 mg/kg secondo monitoraggio TOF (TOF 0, PTC <4)

•Verifica circuiti di ventilazione, device di monitoraggio funzionanti, adeguatezza degli accessi venosi, accessibilità e protezione del paziente, idoneo spazio di manovra per le braccia robotiche

•Infusione cristalloidi (RL/RA) 3-5 ml/kg/h con target di bilancio 0, ottimizzazione dello stroke volume index (SVI) con boli (fluid challenge) da 250 ml se SVI <10% dell’optimal value (protocollo Nice-Kuper) ed obiettivo di DO_2I >600 mL/min Hb = 8-10 g/l, diuresi = 1 ml/kg/h e lattati <2 mmol/l (8,9).

RISVEGLIO - RECOVERY ROOM

•Somministrazione bolo analgesico ev: morfina 0.1 mg/kg (LBW) per chirurgia mediastinica - tramadolo 2 mg/kg (LBW) per chirurgia pleuro-polmonare associato a paracetamolo 1 g (se >50 kg) e ketorolac trometamina 0,5 mg/kg in relazione a creatininemia

•Sospensione di sevoflurano e remifentanil

•Reversal completo del blocco neuromuscolare con sugammadex e dosaggio titolato su monitoraggio TOF e PTC: 2 mg/kg (TBW) per blocco moderato-superficiale (1-2 TOF count), 4 mg/kg (TBW) per blocco profondo (TOF 0 e PTC < 4)

•Monitoraggio standard dopo estubazione con adeguato livello di coscienza e recupero riflessi di protezione delle vie aeree

•O_2-terapia in posizione anti-Trendelenburg: CPAP-HFNC-Venturi mask con reservoir in considerazione della tipologia del paziente

•Riscaldamento con sistema ad aria forzata e fluidi caldi

•Dimissione da recovery room se: Aldrete score (modificato) >8 con NRS <4 e non necessario CPAP-HFNC, laddove necessario, indicato il trasferimento in degenza semi-intensiva specialistica o TIPO se programmato.

ANALGESIA E POST-OPERATORIO

L’utilizzo di tecniche combinate di anestesia loco-regionale e il posizionamento di un singolo drenaggio toracico come da protocollo del nostro Centro e delle recenti raccomandazioni del gruppo PACTS (Perioperative Anesthesia Care in Thoracic Surgery) (10), ha come obiettivo un maggior comfort e recupero del paziente nell’ottica di una strategia opioid-sparing all’interno di percorsi ERAS. Il posizionamento di un catetere sottofasciale (ESPB) e l’esecuzione di blocchi di parete permettono di poter ridurre il ricorso a somministrazione post-operatoria di morfina o di altri analgesici oppiacei, riducendo l’incidenza di PONV, depressione respiratoria/desaturazione, ileo post-operatorio o ritenzione urinaria. Il protocollo RATS di analgesia multimodale prevede la somministrazione di paracetamolo 1g ogni 8 ore per le prime 24 h, infusione di ropivacaina 0,2% a 5 ml/h in ESP per le prime 36h ed eventuale bolo analgesico rescue (NRS >5) con ketorolac trometamina 30 mg ev. (chirurgia pleuro-polmonare). Per la chirurgia mediastinica il protocollo prevede: paracetamolo 1g ogni 8 per le prime 24h, bolo di ketorolac trometamina 30 mg ogni 12h per le prime 24h con bolo analgesico rescue (NRS >5) di tramadolo 100 mg ev con premedicazione di ondansetron 0,1 mg/kg. In sintesi, livelli adeguati di analgesia multimodale in ottica opioid-sparing si associano a:

•riduzione dello stress post-operatorio e delle complicanze cardiovascolari;

•migliore performance della dinamica ventilatoria, ridotti tempi di assistenza con HFNC/CPAP ed esecuzione di precoce FKT respiratoria e riabilitativa;

•precoce ripresa di alimentazione autonoma, liquidi chiari già a 12 h nel post-operatorio e dieta leggera a 24h in assenza di ileo.

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ABBREVIAZIONI

CPAP: continuous positive airways pressure; DLCO: diffusing capacity for lung for carbon dioxide; DO2I: delivery oxygen indicizzato; ESPB: erector spinae plane block; FEV1-FVC: forced expiratory volume in one second–forced vital capacity; HFNC: high flow nasal cannula; IBP: invasive blood pressure; LBW: lean body weight; NIBP: non-invasive blood pressure; NRS: numeric rating scale; PBW: predicted body weight; PEEP: positive end expiratory pressure; PONV: postoperative nausea and vomiting; PRVC: pressure related volume controlled ventilation; PTC: post-tetanic count; RA/RL: ringer acetate-lactate; SAPB: serratus anterior plane block; SVI: stroke volume indicizzato; TOF: train of four; TIPO: terapia intensiva post-operatoria; TBW: total body weight; TCI: target controlled infusion.

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Bibliografia

1.Pauli H, Eladawy M, Park J. Anesthesia for robotic thoracic surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2019;8(2):263-8.

2.Batchelor TJP, Rasburn NJ, Abdelnour-Berchtold E, et al. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55(1):91-115

3.Della Rocca G, Di Marco P, Beretta L, et al. Do we need to use sugammadex at the end of a general anesthesia to reverse the action of neuromuscular blocking agents? Position Paper on Sugammadex use. Minerva Anestesiol. 2013;79(6):661-6.

4.Jain R, Ledowski T. Deep neuromuscular blockade: does the data support its use in surgical patients? Curr Anesthesiol Rep. 2020; 10:99-106.

5.Abel M, Eisenkraft JB. Anesthetic implications of myasthenia gravis. Mt Sinai J Med. 2002; 69(1-2):31-7.

6.de Boer HD, van Egmond J, Driessen JJ, Booij LH. Sugammadex in patients with myasthenia gravis. Anaesthesia. 2010;65(6):653.

7.Gurunathan U, Kunju SM, Stanton LML. Use of sugammadex in patients with neuromuscular disorders: a systematic review of case reports. BMC Anesthesiol. 2019;19(1):213.

8.Kuper M, Gold SJ, Callow C, et al. Intraoperative fluid management guided by oesophageal Doppler monitoring. BMJ. 2011;342:d3016.

9.Kaufmann KB, Stein L, Bogatyreva L, et al. Oesophageal Doppler guided goal-directed haemodynamic therapy in thoracic surgery - a single centre randomized parallel-arm trial. Br J Anaesth. 2017;118(6):852-61.

10.Piccioni F, Droghetti A, Bertani A, et al.; AIPO, Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri; SIAARTI, Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione Terapia Intensiva; SIC, Società Italiana di Chirurgia; SICT, Società Italiana di Chirurgia Toracica; SIET, Società Italiana di Endoscopia Toracica; SIP, Società Italiana di Pneumologia. Recommendations from the Italian intersociety consensus on Perioperative Anesthesia Care in Thoracic surgery (PACTS) part 2: intraoperative and postoperative care. Perioper Med (Lond). 2020;9:31

Table of Contents

Introduzione

Gestione anestesiologica peri-operatoria in chirurgia maxillo-facciale

Management anestesiologico negli interventi di micro-laringoscopia diretta in sospensione

Gestione anestesiologica pediatrica per l’adeno-tonsillectomia

Il protocollo di Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) in chirurgia colo-rettale durante la pandemia da COVID-19: cosa è cambiato?

Il protocollo di Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) nella chirurgia del colon-retto

Il protocollo di Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) nella chirurgia della mammella

Protocollo anestesiologico taglio cesareo

Protocollo anestesiologico per la chirurgia ginecologica

Protocollo anestesiologico nelle procedure di irreversible electroporation (IRE) epatica eco-guidata

Gestione anestesiologica in chirurgia protesica di spalla

Gestione anestesiologica del bambino in chirurgia robotica

Gestione peri-operatoria in chirurgia toracica robotica: protocollo ERAS di anestesia multimodale