Patient pain is a common problem faced by dentists and oral and maxillofacial surgeons. Craniofacial pain may be caused not only by inflammation in the teeth, but also various oral, facial, and nerve-related diseases, as well as tumors. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) constitute the basis of the analgesic ladder. According to the World Health Organisation (WHO), NSAIDs are the first-line drugs in relieving pain and inflammation of oral conditions. NSAIDs have been used in almost every field of dentistry. These drugs are applied in conservative dentistry and endodontics, dental surgery, orthodontics, periodontology, and oral mucosal diseases, as well as head and neck oncology. Some of the NSAIDs exhibit additional therapeutic effects, such as inhibition of nuclear factor kappa B (NF-kappaB) and inducible nitric oxide synthase (iNOS), and reduction of oxidative stress or leukocyte passage to the site of inflammation, which further reduces inflammation in tissues. The topical use of NSAIDs in dentistry is worthy of attention and further research as it will significantly reduce the adverse effects of systemic administration. This article aims to review the preclinical and clinical studies that have supported the role of NSAIDs in dentistry.

La gestione del dolore oro-facciale è una problematica ordinaria nella pratica clinica quotidiana di odontoiatri e chirurghi maxillo-facciali.

La review del gruppo polacco fa il punto sul tema specifico in maniera chiara ed esaustiva, a costituire un riferimento importante, in particolare per lo specialista odontoiatra.

Gli Autori focalizzano la loro rassegna su una selezione accurata di studi preclinici e clinici dai quali emergono significative evidenze a conferma che i FANS (NSAIDs non-steroidal anti-inflammatory drugs), farmaci anti-infiammatori non steroidei), sono la prima scelta nel trattamento del dolore oro-facciale in accordo con la strategia “analgesic ladder” promossa e sostenuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ⁽¹⁾; in altri termini, i FANS – compresi quelli “da banco” –  si dimostrano efficaci e sicuri per il controllo del dolore e dell’infiammazione da patologie del cavo oro-faringeo, consentendo in molti casi di evitare il ricorso agli oppioidi, il cui uso/abuso correla con una crescente e preoccupante  dipendenza.

La scelta del FANS ottimale per il singolo caso impone un preventivo inquadramento dell’etiopatogenesi e delle caratteristiche cliniche del dolore oro-facciale. Allo scopo la review – alla cui lettura integrale si rimanda per i necessari approfondimenti – propone preliminarmente un’esaustiva schematizzazione, anche iconografica, delle possibili cause e dei relativi meccanismi fisiopatologici delle diverse tipologie di sintomatologia algica di stretta pertinenza odontoiatrica. In estrema sintesi, il dolore “odontoiatrico” riconosce comunemente una fisiopatogenesi infiammatoria-nocicettiva ⁽²⁾: il danno tissutale correlato alla patologia dentale/paradontale e al trauma diretto dell’eventuale procedura chirurgica curativa innescano il rilascio di mediatori dell’infiammazione con conseguente comparsa della sintomatologia algica (l’infiammazione causa e/o esacerba il dolore). Il preliminare inquadramento clinico orienta la scelta farmacologica, per la quale è indispensabile la conoscenza del meccanismo di azione (MoA, mechanism of action) dei vari farmaci anti-infiammatori non steroidei. Semplificando, si distinguono fondamentalmente FANS a comportamento acido – la maggior parte: ibuprofene, flurbiprofene, diclofenac, nimesulide e molti altri ancora, compresi i salicilati) – e FANS con proprietà fisico-chimiche acide meno pronunciate (ad esempio, il paracetamolo), se non addirittura con carattere di base debole come la benzidamina cloridrato (BNZ), derivata dall’indolo.

La benzidamina cloridrato, farmaco da banco disponibile in varie formulazioni (collutorio da 0,15mg/100 ml, spray nebulizzatore orale allo 0.15% e 0,3%, pastiglie da 3 mg), è ampiamente utilizzata in odontoiatria conservativa (anche preventiva) e chirurgica. Alla sua efficace azione anti-infiammatoria, BNZ associa infatti proprietà antisettiche, analgesiche e, particolarmente in applicazione topica, moderatamente anestetiche (di superficie). A tal proposito, è da tempo dimostrato che proprio il comportamento da base debole di BNZ ne favorisce l’accumulo “topico” nei tessuti infiammati, con il raggiungimento di concentrazioni locali più elevate di quelle ottenibili con la somministrazione orale. Inoltre, l’applicazione topica minimizza, gli effetti sistemici comuni a tutti i FANS somministrati per via orale o parenterale.

Nella loro rassegna, Kotowska-Rodziewicz et al. hanno incluso anche studi sulla BNZ, citando in particolare il trial di Alalwani et al. (Turchia) ⁽³⁾, uno studio particolarmente interessante mirato a comparare l’efficacia in soggetti con pericoronite (età media 21,03±1,99 anni, con range 18–25 anni) di tre FANS: diclofenac orale (compresse 50 mg, 1 compressa ogni 8 ore), flurbiprofene orale (compresse 100 mg, con posologia identica) e benzidamina topica (spray orale 0,045 g, 30 ml, con 4 nebulizzazioni ogni 4 ore)[1]. La pericoronite è un’infiammazione acuta del tessuto gengivale paradontale, tipicamente associata a un terzo molare in eruzione o semi-incluso/incluso; si tratta di una condizione particolarmente dolorosa che impatta sulla qualità di vita e non di rado richiede un trattamento chirurgico. Nei tre bracci dello studio turco (20 soggetti per braccio) il trattamento di randomizzazione è iniziato immediatamente alla diagnosi clinica e si è protratto per 7 giorni; secondo protocollo, i soggetti che assumevano compresse utilizzavano contemporaneamente un placebo spray nebulizzato sull’area infiammata, mentre in quelli in trattamento con BNZ topica era prescritta l’assunzione di placebo in compresse, sempre con la stessa posologia del comparatore attivo). Outcome primario dello studio era l’impatto dei vari trattamenti sul punteggio al questionario multidimensionale sulla qualità di vita correlata alla salute orale (OHQoL, oral health-related quality of life), che esplora non soltanto la percezione dell’intensità dolore e di altri sintomi clinici, ma anche importanti parametri soggettivi (/items), tra i quali il benessere emotivo e le aspettative e la soddisfazione del soggetto per la gestione complessiva (the care) della sua condizione patologica ⁽⁴⁾. In sintesi, i risultati del trial turco evidenziano che:

• BNZ per uso topico è più efficace degli altri due FANS orali testati nel migliorare i punteggi OHQoL a tutti i timepoints dello studio (giorni da 1 a 7);
• il miglioramento con BNZ è significativo già dal 1° giorno, mentre gli effetti di diclofenac e flurbiprofene sono evidenti soltanto tra il 2° e il 3° giorno di assunzione delle compresse;
• come peraltro atteso, i trattamenti orali si sono associati in alcuni casi ad eventi avversi gastrointestinali per il cui controllo si è resa necessaria la prescrizione di inibitori della pompa protonica; nei soggetti in terapia con BNZ topica gli eventi avversi sono stati di minore gravità, perlopiù intorpidimento orale e/o alterazioni del gusto a risoluzione spontanea;
• all’analisi dei singoli items del questionario OHQoL, è emerso che i domini più strettamente funzionali (masticare e parlare) hanno maggiormente contributo alle variazioni dei punteggi post-trattamento (P<0,0001).

In conclusione, lo studio turco è un’ulteriore conferma che la benzidamina è una valida alternativa ai FANS per la gestione di condizioni patologiche di pertinenza odontoiatrica associate a infiammazione e dolore.

Nota

Per i necessari approfondimenti sul MoA della benzidamina e sul suo importante ruolo nel mantenimento della salute orale e nella prevenzione e nel trattamento di svariate patologie odontoiatriche si rimanda alle Rassegne della Letteratura e ai Focus on già pubblicati sul portale https://plus.angelinipharma.it/.

[1]Tantum Verde, Angelini İlaç San. ve Tic. A.Ş, İstanbul, Turchia. In altri Paesi le indicazioni approvate per benzidamina (Tantum Verde), le dosi e le età di utilizzo possono essere diverse, pertanto è necessario considerare le normative locali per il suo utilizzo.

1. Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO Analgesic Ladder. 2023 Apr 23. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–.
2. Rotpenpian N, Yakkaphan P. Review of literatures: physiology of orofacial pain in dentistry. 2021;8(2): ENEURO.0535-20.2021.
3. Alalwani A, Buhara O, Tüzüm MŞ. Oral health-related quality of life and the use of oral and topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pericoronitis. Med Sci Monit. 2019;25:9200-6.
4. Sischo L, Broder HL. Oral health-related quality of life: what, why, how, and future implications. J Dent Res. 2011;90(11):1264-70.