Verso una piena valorizzazione della farmacia dei servizi territoriale.
L’esempio del tampone rapido per la ricerca dello streptococco per una gestione ottimale del mal di gola

Alcuni Paesi europei, primi fra tutti Regno Unito (UK) e Francia, hanno da tempo avviato l’implementazione nella “tradizionale” farmacia di comunità dei cosiddetti Minor Ailment Services (MAS). Si tratta di servizi di consulto/gestione, erogati direttamente da farmacisti con adeguata formazione, per disturbi comuni/minori (minor ailment), di regola auto-limitantisi, che non necessariamente necessitano del medico per la diagnosi e, soprattutto, sono trattabili in prima istanza con farmaci da banco.

La pandemia da COVID-19 ha “forzatamente” accelerato questa implementazione, con il pieno e prezioso coinvolgimento delle farmacie di comunità non soltanto nell’esecuzione dei test diagnostici, ma anche nella somministrazione dei vaccini.

Già nel 2018 il governo del Galles (UK) aveva peraltro avviato il programma “A healthier Wales” (con una visione ambiziosa successivamente fatta propria dal National Health Service/NHS), che prevedeva tra l’altro un nuovo ruolo delle farmacie territoriali mirato, attraverso la progressiva espansione dei MAS, a facilitare l’accesso alle cure sul territorio, ad alleggerire il carico su medici di medicina generale e ospedali e, di conseguenza, a ridurre sostanzialmente i costi diretti e indiretti, a parità di risultati clinici.

Il mal di gola non complicato è forse l’esempio più tipico e frequente di una patologia “minore” la cui gestione può essere trasferita, in tutta sicurezza, dal medico di medicina generale (MMG) alla farmacia dei servizi, ovvero ad una farmacia evoluta con disponibilità di MAS, che possa cioè offrire l’esecuzione di un tampone rapido per la ricerca dello streptococco beta emolitico di gruppo A e, se positivo, raccomandare il consulto del MMG per l’antibioticoterapia. Le normative nel Regno Unito e anche in Francia, si vanno facendo meno “restrittive” sulla prescrizione diretta da parte del farmacista della terapia antibiotica, che – come è ben noto e tuttavia ancora troppo spesso ignorato – non è indicata nelle molto più frequenti forme virali (per un approfondimento sulla legislazione vigente nel Regno Unito e in Francia si rimanda al Focus on 1/2023 già pubblicato).

Un servizio pilota di Sore Throat Test and Treat (STTT) è stato introdotto, e rimborsato dall’NHS del Regno Unito, nel novembre 2018 in 23 selezionate farmacie di comunità del Galles (POCT, point-of-care testing). Una prima indagine di specialisti dell’Università di Cardiff ⁽¹⁾ ha voluto verificare il punto di vista dei pazienti sul servizio STTT appena reso disponibile, somministrando uno specifico questionario elaborato in collaborazione con un gruppo scelto di cittadini laici (non operatori sanitari). Il set di domande chiuse e aperte indagava in particolare:

• l’accettabilità del protocollo approvato per la gestione del mal di gola, secondo il quale l’opportunità dell’STTT era suggerita da punteggi “elevati” ai preliminari test di gravità del mal di gola (FeverPAIN ≥3 e Centor ≥2);
• la propensione a consultare di nuovo il farmacista per eventuali altri episodi di mal di gola, piuttosto che rivolgersi al medico curante.

Dai risultati dell’indagine gallese (510 responders su un totale di 2.839 consultazioni, con tasso di risposta pari al 18%), in sintesi, è emerso che:

• il 98% degli “utenti” (n=501) si è dichiarato soddisfatto del servizio offerto (test multiparametrici + SSTT), indipendentemente da un’eventuale raccomandazione/prescrizione di antibiotici;
• il 99% degli utenti (n=504) si è dichiarato propenso a tornare dal farmacista piuttosto che rivolgersi al suo medico per l’eventuale futura comparsa di un nuovo episodio di mal di gola.

Molto interessanti anche i commenti liberi su disponibilità e accessibilità al servizio, professionalità del farmacista, importanza percepita del servizio offerto. Particolarmente apprezzata è la possibilità di accesso rapido e senza appuntamento, evitando perdite di giorni di scuola o lavoro. Soprattutto le persone più anziane, invece, lamentano la difficoltà di trovare e raggiungere il presidio “attrezzato” con il trasporto pubblico. Molti segnalano la scarsa pubblicità del servizio, in quanto, nonostante la positività mostrata dai pazienti partecipanti al sondaggio, la consapevolezza di una moderna farmacia dei servizi è bassa (si rimanda al testo per gli approfondimenti).

Lo stesso gruppo gallese ha pubblicato nel 2023 un nuovo studio sul tema ⁽²⁾, un’analisi descrittiva cross-sectional di valutazione a lungo termine del servizio STTT, allo stato ampiamente diffuso in tutto il Regno Unito e che attualmente utilizza un test rapido per la ricerca dello streptococco di gruppo A (RADT, rapid antigen detection testing). Lo studio fa il punto della situazione, analizzando una coorte di pazienti eleggibili per l’STTT nel periodo compreso tra novembre 2018 e febbraio 2020. La coorte è di oltre 11.000 “utilizzatori”, di età superiore ai 6 anni (età media: 25 anni).

Di seguito i risultati principali:

• il 77% circa dei soggetti in consultazione dal farmacista è stato sottoposto al RADT, risultato positivo nel 30% circa di essi;
• in poco più del 20% dei casi è stata somministrata la terapia antibiotica – Da notare che la prescrizione dell’antibiotico è risultata leggermente più frequente fuori dal normale orario di servizio (24,9% versus 20,9%), ovvero quando l’STTT non era disponibile (prima di un certo orario mattutino o dopo un certo orario serale, il sabato e nei festivi);
• il mal di gola è stato gestito dal farmacista in assoluta autonomia in oltre il 91% dei soggetti in consultazione; poco più del 9% è stato invece indirizzato al medico curante e soltanto lo 0,2% al Pronto Soccorso.
• Se l’STTT non fosse stato disponibile nel periodo di studio, più del 96% dei pazienti della coorte di studio avrebbe cercato un appuntamento con un MMG o in dipartimenti di emergenza.

Entrambi gli studi degli Autori gallesi confermano dunque la validità del protocollo combinato score clinici-STTT (integrato ovviamente da un’anamnesi accurata). Esso può essere fornito su larga scala e promuovere l’uso appropriato di RADT e antibiotici.

Il servizio ha tutte le potenzialità per ridurre sostanzialmente il carico di lavoro, derivante da una malattia comune come il mal di gola, in aree fortemente sotto pressione (medici di medicina generale, ospedali, dipartimenti di emergenza). Appare inoltre una strategia cost-saving anche perché nella maggioranza dei casi il soggetto non necessita di antibioticoterapia e può essere trattato efficacemente con farmaci da banco come la benzidamina ⁽³⁾.

Un ulteriore lavoro del gruppo di Cardiff ⁽⁴⁾ ha esplorato l’impatto dell’eliminazione del POCT per streptococco di gruppo A (GAS, Group A Streptococcus) sulla prescrizione di antibiotici. I risultati preliminari confermano ancora la validità del protocollo combinato score clinici-STTT: per ogni 100 consultazioni di tipo STTT in soggetti con Centor score ≥3 o FeverPAIN score ≥2, l’implementazione del POCT può far risparmiare fino a 36 cicli e oltre di antibioticoterapia.

Merita infine la menzione uno dei tanti articoli, in crescita esponenziale, sulle applicazioni dell’Intelligenza Artificiale (IA) in campo sanitario. Un gruppo spagnolo ha infatti testato nove differenti modelli di machine learning (ML – complessi algoritmi, genericamente definiti computazionali, capaci di “apprendimento automatico”) nel facilitare il processo decisionale del farmacista di comunità chiamato a gestire un minor ailments (MA) ⁽⁵⁾. In altri termini, le ML testate (3 di tipo statistico; 3 modelli black box[*]; 3 modelli ad albero decisionale) hanno valutato l’esito delle “tradizionali” azioni di triage dello specialista mirate a discriminare (sulla base di anamnesi e sintomi di allarme, senza test per streptococco) i soggetti con MA ad alto rischio per i quali era opportuno il rinvio al medico di medicina generale.

I farmacisti reclutati per lo studio hanno gestito oltre 14.000 soggetti con MA, monitorati per 10 giorni dopo il primo accesso: da notare che nel 14% circa di essi il triage clinico suggeriva l’opportunità di una consulenza medica, tuttavia solo l’8,5% di questi sono stati indirizzati dal farmacista, in base alla sua esperienza specifica, al medico di medicina generale.

Il modello predittivo di ML con performance migliore è risultato la radial support vector machine (RSVM), una black box che impone comunque la “supervisione” dell’operatore: per RSVM l’accuratezza è stata pari a 0,934, con una percentuale di predizione di veri negativi del 95,2% e del 74,85% di veri positivi; relativamente ai 25 più comuni profili di pazienti, il modello RSVM è stato valutato come appropriato nel 56% dei casi. Si tratta di risultati incoraggianti ma certamente da validare in ulteriori studi e comunque al momento “non implementabili” nella pratica quotidiana, dove restano fondamentali le competenze personali del farmacista e le sue capacità cliniche operative.

In conclusione – e in accordo con le indicazioni specifiche dell’International Pharmaceutical Federation (FIP) ⁽³⁾ – un’appropriata gestione del mal di gola è certamente fattibile in una moderna farmacia dei servizi e allo stato attuale continua a basarsi:

• sul ruolo “chiave” del farmacista la cui expertise lo renda fonte attendibile di informazioni a livello del territorio (front-line), con l’obiettivo prioritario del coinvolgimento informato del cittadino nella cura di sé (empowering self-care);
• sull’importanza del triage nella valutazione del mal di gola ⁽⁶⁾, possibile e rapido con poche domande mirate (su allergie, reflusso gastroesofageo, difficoltà ad ingerire liquidi e cibi solidi, fastidio alla deglutizione, esordio e durata dei sintomi, etc.), integrato da test multiparametrici (scoring con FeverPAIN, McIsaac o Centor) e, laddove disponibili e praticabili, con test diagnostici (tampone rapido per streptococco piogene di gruppo A, da trattare con antibiotici), il tutto mirato a discriminare i soggetti con potenziale indicazione all’antibioticoterapia;
• sul tempestivo rilievo di sintomi d’allarme (red flag symptoms: faringodinia di forte intensità e di durata superiore alla settimana; odinofagia/disfagia, soprattutto se associata a difficoltà a respirare e ad aprire la bocca; dolore articolare, otalgia o presenza di “tumefazioni del collo”, ovvero di evidente ingrossamento linfonodale; febbre oltre i 38° C, senza/con brividi scuotenti e sudorazioni notturne; mal di gola frequenti/ricorrenti; raucedine da oltre due settimane);
• sulla scelta personalizzata del farmaco OTC, considerando in particolare l’efficacia e la sicurezza, senza necessità di particolari precauzioni, degli analgesici topici come, ad esempio, la benzidamina.

*Sistema che, similmente a una scatola nera, è descrivibile essenzialmente nel suo comportamento esterno ovvero solo per come reagisce in uscita (output) a una determinata sollecitazione in ingresso (input), ma il cui funzionamento interno è non visibile o ignoto.